/
Al
0
(E Ü V R E s
CHIRURGICALES.
\
SECONDE PARTIE.
/
ŒUVRES
CHIRURGICALES
DE P. J. D E SAU LT,
Chirurgien en Chef du grand Hofpiee d’Humanicé, ci-devant Hôtel-Dieu de Paris; ^
O U
Tableau de fa Dourine & de fa Pratique dans le Traitement des maladies externes.
Ouvrage publié par Xav. B I C H AT, fon Elève.
SECONDE PARTIE.
4
MALADIES DES TARTIES MOLLES.
A PARIS;
T la C. V*. DESAULT, cloître Notre-Dame, 1 N». i8.
Chez \ Méquignon l’aîné, rue des Cordeliers.
/ Devilliers, rue des Mathurins.
^ Dero I , rue Haute - Feuille.
Et au Magafin de Librairie, rue du Bouloi, N". 56.
1798. An VI.
Jlk
ŒUVRES
CHIRURGICA LES.
SECONDÉ PARTIE.
MÉMOIRE
Sur les plaies' de la tète.
%. r*.
1. I L n'eft pàs de matière , en chirurgie, fur laquelle fè foit plus épuifée la pluAe des auteurs que fur les plaies de la tête. Qui ne croiroit , à voir Tim- menlè recueil dé leurs travaux , que lart eft ici voifin de la perfeèlion î Qu’il en efl: encore loin cependant i Que de doutes à lever, que d’incerti- tudes à diffiper , &c dans le diagnoftic , ôc dans le pronollic , & dans le traitement! L’influence funefte de ces plaies fur l’organe important , aux fondtions duquel fe lient ôc s’enchaînent celles de tous les autres j les phénomènes nombreux , remarquables effets de cette influence ; le vague que laiflfent ces phénomènes, fur les caufes dont ils dépendent j le voile difficile à foulever , derrière lequel ces caufes relient louvent confondues } l’obfcurité qui en ré- lulte dans le choix des moyens deftinés à les com- battre , tout femble ici, en femant d’écueils k oêcondc Partie, ^
1
PLAIES route du praticien , animer fes efforts pour les éviter» Mais ces efforts deviendront nuis , fi robfervation n’eft pas leur guide. Principe toujours avoué, & tou- jours trop peu mis en pratique.
I ï. Ici les hypothèfes ne fe font pas multipliées , il eft vrai ; mais fuffit-il que Timagination n’égare pas le jugement , pour que celui-ci marclie affuré ? Il faut qu’en s’appuyant fur des faits , on n’établiffe que fur leur nombre, des principes généraux. Quel- ques obfervations ilolées peuvent-elles donner lieu à des régies unjverfellement applicables î C’efl: fous ce rapport qu’ont erré beaucoup de praticiens , trop prompts à établir ici des préceptes j reproche dont n’efi: pas même à l’abri le cclèbre Petit , fur la ma- tière qui nous occupe.
III. Une autre voie'efl: donc à fuivre : obferver la nature , raffembler. beaucoup de faits , prendre leur enfemble pour principe^, hafarder enfuite quelques conféquences. Qui fomines-nous, pour nous détour- ner de cette voie, fufrtout dans. les léfions d’un organe où le myftère, qüi déjà couvre fes fondions, dans l’état naturel, fcmble devenir encore bien plus impénétrable î
IV. Pour traiter avec ordre ce que j’ai à dire fur cet objet , j’examinerai l’influence des violences extérieu- res ; I®. fur les enveloppes externes de la tête y i®. fur les os du crâne; 3®. fur le cerveau & fes mem- branes. De -là trois divifions ; la première, cpn- facrée à quelques réflexions fur les plaies des tégu- mens, & fpécialemenr fur un accident qui com- munément les compliquer la fécondé , aux fradtures &à la compreflion du cçrveau , produite foit par un enfoncement , foit par un eiianclienient 3 la troilitme.
î> i t A t ê T È. i
à la commotion , à la contufion , à rinflaitimarion , &: à la fuppuration du cerveau ou de fes membranes.
PLAIES AUX TÉGUMENS DE LA TÊTE. ‘
V. Les auteurs ont divifé^BHj^te , comme dans les autres parties, les plaies, fuient l’inftrument qui les a produites, en plaies piquantes, tranchantes & contondantes ; chacune préfente des phénomènes par- ticuliers qui les cart|t5térirent , Sc fouvent des indi- cations différentes. Mon objet n’eft point de confî-^ dérer rpécialement ces phénomènes & ces indications, parce que rien de nouveau n'a diftingué fur ce point la pratique de Default. Je renvoie donc aux au- teurs modernes , à Petit , Pott , Sabatier , ôcc, , pour rhiftoire des tumeurs fanguines , effets des con- tufions , des moyens de réunion dans les plaies tran- chantes , hmples ou à lambeaux, &c.i des compli- cations diveiTes qu’ajoutent à ces plaies la léfion des os du crâne j je. fixerai feulement l’attention du lec- teur fur un accident ici fréquemment obfervé , quel que foit le mode de la divifion , que très-peu d’au- teurs ont confidéré fous fon véritable point de vue, quoique tous y aient eu égard î je veux parlet de l’inflammation éréfypélateufe destégumens du crâne,
§, II De Véréfypèle aux tégumens du crâne ^ dans les plaies qui les intérejjent. ^
V I. L’éréfypèle , efpèce d’inflammation dont le foyer femble , dans le plus grand nombre de cas , fé fixer dans les premières voies , efl: en général une complication affez fréquente des plaies, fur- tout dans
A i
H Claies
les grands hôpitaux , où le mauvais air , le contaft d’une foule de corps mal-fains , la préparation pref- que toujours mauvaife des alimens , ne contribuent pas peu à produire un état de faburre fouvent habi- tuel. Mais nulle part l’inHuence de cette complication n’eft plus marquéftÿiÿre dans les plaies de tête. La plupart des blell^T éprouvent dans une plus oit moins grande étendue, & avec des fympiômes plus ou moins alarmans. Elle accompagne les plaies pro- duites par des inftrumens piquans, tranchans Ôc con- tondans •, peut-être plus fpécialement les premières.
VII. Une douleur, tantôt fourde& obtufe , tantôt aiguë & cuifante en eft l’ordinaire avant-coureur i un gonflement des bords de la plaie, d’abord léger, bientôt plus étendu , vient s’y joindre j en mtme temps la langue fe couvre d’un enduit jaunâtre j l’appétit fe perd ; des naufées, des envies de vomir , des vomiflèmens de matières bilieufes fatiguent le malade', il a du dégoût pour toute efpèce d alimens: quelquefois une rénitence plus marquée , une fenfi- bilité "plus vive qu’à l’ordinaire dans la région du foie fe fait fentirj en un mot, on voit le déployer l’appareil modifié fous tant de formes, des fymptômes gaftriques.
VIII. Le mal fait-il des progrès? le gonflement s’étend , occupe tout le cuir chevelu , fe propage même au vifage, prend une couleur plus ou moins rouge , mêlée toujours , au vilage fur-tout , d’une teinte jaunâtre , prompte à difparoître fous l’iin- preflion du doigt , & à revenir enfuite j fe com- plique fouvent d’un empâtement œdémateux \ offre d’autres fois des véficules , parfemées çà & là,&- cemplies d’une fétofité jaunâtre.
DE LA TÊTE. 5
IX. Les douleurs de rêre augmentent ; fur la peau de venue sèche , le lépand une chaleur toujours ca- radérifée par ce degré d acreté lî frappant dans les aftedions bilieufes i le pouls eft dur , petit, lerré, fréquent. L'afped de la plaie change. Eft elle dans fon principe? les boids le bourfouHènt, fe sèchent,, ne laiirent échapper aucun fluide ; fa fuppuration y eft-elle déjà établie î elle devient une fanie jaunâtre , fluide , fouvent fétide. La tenflon des téguniens eft eonlîdérable i & fi l’art ne parvient à procurer alors la réfolurion , des foyers de fuppuration fe forment i. le pus s’ouvre des ilfues ordinairement derrière les oreilles , à la paupière fupérieure, foavent en ,d’au- ttes lieux. Les fymptômes font-ils plus intenfes ? le délire , rafloupilTement fe manifeftent quelquefois*, mais en général dans ce cas fe caradère bilieux dbr mine moins que le phlegmoneux.
X. Si l’on réfléchit à la marche exadement tracée
de l’accident qui nous occupe, on verra, i®. qu’en général tout fe préfente ici fous l’alped bilieux y 1°^ que le fiége de la maladie exifte eflentiellement dans les premières voies dont la faburre entretient les lymptômes J 5°. qu’il y a un rapport inconnu, mais réel, entre les organes gaftriques , & les parties., affedées d éréfypèle; rapport qui deviendra bien plus^ frappant , fi on confidère qu’il eft rare que les lymp- tômes deviennent violens , fans que le foie ne s’affed®. ou même qu un dépôt ne s’y forme , comme font obfervé beaucoup d’auteurs , & Périr en particulier, fur un grand nombre de plaies à la tête qu’il eut a traiter en même temps dans rhôpiral militaire d« Lourtrat. Mais ce point fixera plus particulièrement notre attention dans la commotion & l’inflammation du cerveau. ^ ^
P L u4 I E s
XT. Si , d’après ccs confidérations- , puifécs dans l obiervation drille de la nature , il éroit permis de raifonner fur fa manière d’agir en ce cas , voici ce qui paroîtroit probable: i°.*nn des effets particuliers aux plaies de la tête, eft de produire, dans les or- ganes gaftriques , une difpofition bilieufe, qui fe manifefte par l’appareil ordinaire de fes fympicmes , que nous voyons en eftet précéder tous les autres accidens; z°. cette difpofition , bientôt généralement répandue, dans le fyftême , porte plus particulièrement fon influence fur les tégumens de la tête , déjà afteéfés de plaies , & y détermine la ferie des phénomènes expofée ( vni & ix) ; d’où il fuit qu’il y a vraiment ici une aéfion de la plaie fur les premières voies , & une réaélion de celles-ci fur la plaie. Mais quel eft ce lien inconnu qui enchaîne les uns aux autres , les dérangemens d’organes li éloignés? Qu’importe l'a connoi (Tance ? il fuftit qu’il exifte, pour fonder lur lui nos indications curatives.
XII. Il arrive cependant quelquefois que le ca- ractère bilieux eft moins prononcé dans cette ctély- pèle i alors les naiftées, l’amertume de la langue, &c., ne précéd.-n point les accidens’, la langue eft au contraire sèche, aride, rougeâtre même’, la loif de- vient ardente ; le pouls eft plus fort & moins ferré j en même temps le gonflement devient confidérable, mais la peau eft plus rendue , plus rouge que dans le cas précédent i des douleurs aiguës, pullatives, tour- mentent le malade ; la face paroît rouge , les yeux enflammés, & alors le délire, TafloupilTement , Scc. , fe manifeftent fréquemment. Ce caractère phlegrao- neux de Téréfypéle fe rencontre très-rarement en çomparaifon du premier ^ fur-tout dans les grands
T) E L A T E T E. 7
tiopitaux , où tout difpofe les malades à celui-ci. D’ailleurs, au bout de peu de temps , on voit en général les fymptômes fe calmer , fur-tout fi les faignées ont été convenablement employées ; ôc alors la langue commence à fe charger , les naufées , les vomilfemens furviennent, & tout fe montre bientôt fous l’arpeél bilieux.
XIII. La plupart des auteurs ont remarqué l’acci- dent qui nous occupe i quelques-uns en ont tracé la marche i tous ont cru fon fiége purement local. Quel- ques-uns l’attribuent à la ftagnation des fucs putrides dans* l’épailfeur des tégumens , & quelquefois au-def- fous du péricrâne. Pott croit que les fyrapiômes indi- qués (vu X ) , dépendent feulement de la léfion des té- gumens & du tilfu cellulaire, tandis que s’ils prennent le caraéfère tracé { xii ) , ils font dûs à la léfion de l’aponévrofe épicranienne & du péricrâne. La plupart des autres praticiens, fans diftinguer, comme Port,, la nature des fymptômes , les attribuent tous égale- ment à cette léfion ; prétendant même que dans la piqûre de l’aponévrofe, l’engorgement eïl borné aux endroits où elle s’étend , que dans celle du péricrâne au contraire, elle eft généralement répandue , opinion évidemment née des applications anatomiques , plu- tôt que de l’obfervation de la nature.
XIV. Eft-il vrai qu’à la léfion de l’aponévrofe ôc du péricrâne , foient en effet dûs les accidens ? On aura des doutes fur ce point , fi on obferve , i°. que l’une & l’autre membrane efl; infenfible ; i®. que cette opinion eft née dans un temps où on lui attribuoic une extrême fenfibilité i 3®. que dans les autres parties du corps , on voit rarenjent une plaie dans laquelle' une aponévrofe ou le périofte ont été intérelfés », fer
A4
s f Z A I E s
compliquer de ces fâcheux fyraptômes i 4®. qu’ici, il eft fouvent des plaies qui n’inrérelTent que les tégumens & le tiflu cellulaire, & où on les obferve cependant, même avec le caradère phlegmoneux (xii) j 5°. qu’il en eft d’autres au contraire où l’on ne peut révoquer en doute la léfion des parties aponévrotiques & du péricrâne , & 'où cependant nul accident nefe mani- fsfte i 6°. qu’il eft rare que ces accidens ne cèdent pas à des moyens dirigés principalement fur les premières voies.
XV. Cependant quand l’inflammation s’eft mani- feftée , qu’elle attaque fur-tout les parties fubjacentes àl’aponévrofe, on ne peut difconvenirqueladifficulté qu’éprouvent ces parties à fe tuméfier par la tenfion de cette membrane , que l’efpèce d’étranglement , qui, alors en réfulte , n’aggravent les accidens , ne chan- gent même leur caraétère & n’indiquent par con- féquent de grandes incifîons, pour remédier aux effets , en détruifant la caufe. Mais , en général , on a trop exagéré l’influence de ce principe j le plus communé- ment, c’eft dans le tiffu cellulaire , qui exifte au-deffus de l’aponévrofe , que l’engorgement a fon fiége , qu’elle ait été bleffée ou non; d’où il fuit que le pré- cepte des débridemens , fi généralement établi , ne doit pas s’étendre à un aufli grand nombre de cas , qu’on le croiroit en lifant certains auteurs.
§. III. Du traitement,
XVI. D’après ce qui a été dit (vii-xii) , il eft fecile de concevoir quel doit être le traitement de l’accident qui nous occupe , s’il fe manifêfte fous l’apparence bilieufe. 1°. détruire le mal dans foq
JD E L Â T i T E . 9
foyer , en attaquant le principe qui l’entretient j 1°. en combattre localement les effets : telles font ici les deux grandes indications qui s’offrent naturel- lement. Que ferviroit en effet tout traitement local, fl la difpofition bilieufe, caufe fans ceffe agillante, n’efl: préliminairement détruite?
XVII. La première des deux indications fe remplit en général par les évacuans qui, débarraffant les pre- mières voies de la faburre dont elles font engouées, détruifent fon influence fur la plaie de tête.
XVIII. Pour fatisfaire à la ieconde, les émolliens & les réfolutifsréunis, préfentent en général de grands avantages 5 ils calment l’irritation, inévitable effet de la bleffure, diflîpent les douleurs, & favorifent la réfo- lution: plufieurs auteurs, Ricliter, Selle, Stoll en particulier, croient inutile l’ufage de tout moyen ex- térieur dans le traitement de l’éréfypèle , principe tou- jours vrai, lorfque le mal dépend d’une caufe interne (alors Default laiflbit conftamraent la partie expofée au contad de l’air), mais qu’il feroit dangereux de mettre en pratique , lorsqu’une contufion , une plaie lui a donné naiflànce.
XIX, Sur ces deux indications repofoit toute la pra- tique de Default dans les plaies avec engorgement ^éfypélateux , où le traitement fuivant étoir employé. Dès le premier inftant de l’apparition des fymptômes gaftriques , dès que le plus léger engorgement fe ma- nifefte fur les bords de la plaie, quelque grande que paroiffe la chaleur à la peau, quelque violente que loit la fièvre, un grain de tartre ftibié eft donné en grand lavage. Tout retard feroit alors funefte, & le conleil de «rtains praticiens, qui veulent qu’on pré- pare le malade par quelques délayans, ne fauioir ici
I©
T L A 1 E s
trouver place ; par-là vous donneriez le temps à la difpohiion biüeufe de fe développer , à renj^orgement de s’étendre , & bientôt vous jie feriez plus maître d’empêcher la formation du pus.
XX. En même temps la tête préliminairement rafée, doit être recouverte, à l’endroit de la blellure, d’un cataplafme arrofé d’une liqueur rélolutive ou de com- preifes imbibées de la même liqueur. Mais il eft ici une précaution ellemielle , c’eft de ne pas étendre ces applications beaucoup au-delà des bords de la divilion. Là fe trouve le point d’irritation j plus loin l’effet du remède feroit peut-être de favoriler la tuméfaction des parties.
XXI. Ordinairement les accidens diminuent aufîî- tôt après les évacuations produites par 1 émétique, & un feul grain fuffit (ouvent, quoique Ion effet n’ait été que d’augmenter la fécrétion de la rianfpira- tion& des urines : mais fouvenr aufli il faut répéter deux ou trois fois l’ufage du même moyen; I oblerva- tion fuivante, recueillie par Vincendon, en efl: un exemple.
OBS. I. Un homme âgé de 32 ans, eft apporté à l’Hôtel-Dieu , avec une plaie à la tête étendue depuis la réunion de la future fagittale avec la lambdoïde, jufqu’au petit angle de l’œil droit. L’état d’ivreffe du malade ne lui permet de donner aucun renfeignemenr. La tête efl rafeef les bords de la plaie rapprochés par des bandelettes aglutinatives, recouvertes de charpie ^ de compreffes imbibées d’eau végéto- minérale.
I.e lendemain , lignes de faburre dans les premières voies ; douleurs dans le col & les épaules ; chaleur âcre à la peau ; émetique donné en lavage*; telles co- pieufes : le troihème jour , gonflement érefypélateux à
Il
DE LA TÊTE.
l’œil droit & aux environs j nouveau grain d’émétique répété, le lendemain & ie fur-lendemain: le quatrième jour, réunion des bords de la plaie i fimple bandage unilfanr confervé : le cinquième jour, Huduation vers le petit angle de l’œil j cataplafme appliqué fur la par- tie i gonflement éréfypélateux renouvelé j grain de tartre ftibié adminiftré en lavage : le fixième , éva- cuation fpontanée du pus par deux ilfues ; tumeur fanguine ouverte à la région temporale droite : le treizième jour , cicatrifation complète de la plaie *, lignes defaburrei nouveau grain d’émétique : le tren- tième jour, cicatrifation de l’ouverture faite à la ru- meur fanguine : le trente-fixième jour, Ionie du ma- lade parflfitement guéri.
XXII. Pendant tout le temps du traitement , une tifane délayante, l'eau de chien-dent, édulcorée avec l’oximel , par exemple , eft prefcrite au malade ; la diete févère les premiers jours, & même tant que les accidens fubfiftent, doit (e relâcher peu à peu. En gé- néral on oblerve que trop prolongée , elle augmente l’acrimonie des humeurs , Ôc reproduit fouvent la dif- pofition bilienfe, fur-tout dans les lieux mal-fains , tels que les priions, les grands hôpitaux, &c.
XXIII. La faignée , que quelques auteurs recom- mandent ici , préfente toujours une (omme très-grande d incon^éniens. Defaulr a conflamment obfervé que les malades à qui on l’avoit pratiquée, fur- tour plufieurs fois , avant leur entrée à l'hôpital , éprouvoient des lymptômes plus graves &c plus eftrayans.
xXiv. Lorfque.les accidens font diflipés, que la plaie s avance vers la cicatnlation , il efl: prudent de nç pas 1 expofer trop vite au contaét de l’air. Une
Il
F L A 1 E s
rechute funefte en pourroit être la fuite, comme le prouve 1 oblervation fuivante , communiquée par Derrécagaix.
O B S. IL Jean Petit tombe, blefle à la tére, le Il avril 1791 , de plulieurs coiips de pot d’étain , fe relève & vient à l’Hôtel-Dieu quelques heures après 1 accident. Trois plaies, l’une longitudinale au Iront, l’autre plus petite au lommet de la tète, une troifième à lambeau près l’angle externe de l’œil, font réunies & panfées hmplement avec des comprelTes arrolees d’eau végéto-ininérale : le lendemain, douleur^ léger gonflement j commmencement d’éréfypèle ôc de fa- burre dans les premières voies j émétique en lavage ; le troifième jour , accidens prefque dilîipés : le cinquième jour , réunion prelque complète des plaiesj imprudence du malade , qui fe croyant guéri , fe débarralfe de fon appareil , refte même quelque temps expolé à l’air. Le foir , engorgement y douleur -, été* fypèle aux environs de la plaie j fièvre i fymptômes gaftriques. Le lendemain , bpiflon éraétifée : le fep- tième jour , mieux dans les accidens, excepté la luméfaâion augmentée au front : le huitième , ouverture fpontanée d’un dépôt formé au centre de grande plaie : le neuvième , légères douleurs j 'nouveau grain d’émétique : le quinzième , cicatrila- tion de routes les plaies achevée ; fortie du malgdç bien guéri.
X X V. Si , au lieu de fuivre la marche indiquée ( vii-x), les accidens fe montroient fous l’appa- reil de fymptômes tracés ( x 1 1 ) , les évacuans pour- roient , donnés dans les premiers inftans , augmenter l’érétifme , qui déjà eft confidérable ; auflî doit-on faire précéder leur ufage des moyens propres à lo
TiE LA TÈTE. IJ
détruire, _ tels que les faignées plus -ou moins fou- vent répétées , les fomentations émollientes j & même fl on foiipçonnoit étranglement à l’aponévrofe , fec- tion incomplète des nerfs , pratiquer de grandes & profondes incifions , qui puilTent détruire ces obf- tacles. Bientôt la difpolition bilieufe qui femanifefte indique la nécelfité de recourir^ au traitement précé- dent , lequel convient le plus communément dès Tin- vafion du mal , fur- tout dans les grands hôpitaux , où tout femble fe montrer fous lafped bilieux.
FRACTURES DU CRANE.
§. IV. Des variétés,
X X V I. Les fraélures aux os du crâne , font un des effets les plus communs de Taélion des corps contondans , fur cette boîte olîeufe. Elles arrivent en général de deux manières i i®. direéfement -, 2®. par contre-coup. Dans le premier mode de divifion , là où agit le corps extérieur , là arrive la fraéture. le fécond eft caraélérifé par un phénomène contraire, foit que la fraéture furvienne dans l’endroit diamé- ualement oppofé au lieu frappé , ou qu’elle arrive dans l’os voifin de celui qui a reçu le coup , foit que celui-ci fe rompe dans un point autre que celui de il percuflîon, ou que la table interne feule foit divifée, l’externe reftant intadei de -là réfultenc quatre efpèces eflèntiellement différentes de contre- coups. Plufieurs auteurs nient en général leur poffi- bilué j mais aujourd hui que les plus exaâes obfer- vations en atteftent la réalité , &c que la faine phy- nque en démontré le mécanifme, on ne lâuroic les
14 ‘ > L A I E s '
révoquer en doute \ un grand nombre d’exemples s’en eft offert à Default.
XXVII. Dans la fraélure par contre-coup, com- munément la divifion eft fimple > dans la foliition direéte , elle peut l’être auffi j mais iouvent elle fe multiplie, & alors, tantôt à un feul centre viennent aboutir plufieurs traits ; c’eft la fraélure en étoiles \ tantôt deux ou trois- divifions fe rencontrent à angle j tantôt , &c.
XXV III. L’une n’eft jamais accompagnée d’ef- quilles, de fragmens, &c. rautrépréfente fouvent cette complication , toujours d’autant plus funefte, que ces portions d’os peuvent , déprimées par la caufe de la fraélure , comprimer le cerveau , & donner lieu à de nombreux accidens. La première eft ordmaire- ment fubjacente à des tégumens fains-, des plaies, des contufions , une dénudation de l’os , indiquent fouvent la fécondé.
XXIX. Toutes deux varient , & dans leur longueur, quelquefois bornée à deux ou trois pouces , fouvent prolongée d’un côté du crâne à l’autre , ou même jufqu’à fa bafe , & dans leur direélion, longitudinale, rranfverfale , oblique, ou offrant une courbure len- ftble, & dans leur largeur, dont les degrés ditFé- rens ont fourni aux auteurs la diftinélion , fi répé- tée dans l’école, de fêlure, fente & fradure. Un trait capillaire indiqué la fêlure , dans laquelle les bords font en Conrad , & où la rable interne n’eft quelquefois pas intéreflee. Plus éloignés dans la fente, les bords de la divifion le font toujours manifel- tcment dans la fradure, où des caillotsde lang rem- pliffènt ordinairement l’interftice. Quelquefois la table externe eft (eule divilée , l’interne ayant rélifté au coup , & alors il n’y a jamais que fêlure.
DE LA TÊTE. IJ
XXX. L’épanchement fanguinja commotion, l’in-
flammation du cerveau , font les accidens les plus communs & les plus graves des (olutions de conti- nuité aux os du crâne. Quelquefois au lieu de ces Iblutions , récartement des lutureseft le réfultat des perculîîons fur la boîte olfeufe , accident qui com- munément arrive par contre-coup. i
§. V. Des caufes,
XXXI. J’ai établi ( x x v modes de fraÆures,
l’une direéte, l’autre par COTtre-coup. Pour conce- voir comment elles arrivent , remarquons 'd’abord que le premier effet de l’aéfion des corps conton- dans fur la boîte olfeufe, eft de lui imprimer fubi- tement une forme différente de celle qui lui eft natu- relle, de l’applaiir dans un fens, de la rendre plus laillante dan§ 1 autre. Delà réfulte inévitablement dans les fibres offeufes , une diftenfion , un ébranle- ment qui , s’ils font répandus généralement dans les os du crâne , produifent la fraéture , là où fupérieurs à la duélilité naturelle de ces os , ils trouvent moins de refîftance. Or, fi le lieu frappe rélifte dans ce cas, comme lo, tandis qu’un autre point ne réfîfte que comme j , il eft évident que là furviendva la.folution de continuité : c’eft le contre-coup. Moins de foli- dité fe rencontre-t-elle au contraire là où tombe la perculîion, la fraélure fera direâe.
XXXII. Mais pour que les chofes fe paffent ainfi, il eft néceffaire , comme je viens de le dire , que je mouvement foit généralement répandu dans toute la boite offeufe, ce qui n’arrive que quand le corps vappant, orbe 6c large , heurte une furface également
lé PLAIES
étendue du crâne. Offre- 1 il au contraire une faillie lenfible , une pointe î l’os cède à l’endroit frappé , & le mouvement borné là , ne pourra fe répandre. Une comparaifon rendra ceci plus fenfible ; placez une main à l’extrémité d’une poutre •, qu’à l’autre extrémité on frappe avec un marteau pointu; l’inf- trument enfoncera , & aucune fecoulfe ne fera im- primée à votre main : qu’enfuite la même expérience foit répétée avec un marteau à tête largement con- vexe , la fecoulfe fer^violente. L’application eft facile. wM
XXXIII. Comme lescwps frappans préfenrent com- munément des angles plus ou moins faillans , on conçoit la raifon de la fréquence des ftaélures di- rectes , toujours plus grande que celles des contre- coups, qui ne peuvent furvenir que pat l’aCtion de corps larges & convexes. Palfons , au refte , fur de plus amples détails théoriques , déplacés dans un ou» vrage tout confacré à la pratique.
§. V I. Des fignes,
XXXIV. Pour établir avec précifion les fîgnes carac- tériftiques des fraCtures du crâne , il faut fuppofer quatre états différens , auxquels peuvent fe rapporter tous ceux qu’oftrent la pratique ; i°. dénudation aux os du crâne fraCturés ; plaies fans dénudation , recouvrant la fraClure ; 5®. contufion fans plaie, cor- refpondant également à la divifion ; 4°. nulle trace fenlîble de léfion aux tegumens externes.
XXXV. Il n’eft pas de doute dans le premier cas; l’infpeClioii feule fuflît pour nous indiquer la divifion, kïfque la plaie , exactement nétoyée, offre l’os bien
DI LA tèt:e. 17
à découvert. Une future , félon la remarque d’Hi- pocrare, le trajet d’uije artère ou l’imprelîîon de Tinf- trument qui a fait la plaie , pourroient feuls jeter ici de l'incertitude , facile à lever cependant, dans le premier cas, par les connoilfances anatomiques, qui nous difent là où exifte ou non une future j dans les deux autres, par le fecours de la rugine qui, lailfant toujours la ,trace de la fente , après avoir enlevé une portion confidérable de fubftance ofTeufe nous indique que c'eft une divifion de l’os , mieux que ne pourroit le faire l’éncre verfé fur fa furface dénudée , moyen fi généralement en ufage depuis le père de la médecine. ...
XXXV I. Dans le fécond cas,( xxxiv ) , de deux chofes l’une J ou la fraéture eft avec écartement confidérable, efquilles , enfoncement , &c. , &c.', & alors le tad feul fulEt pour la faire reconnoître à travers la plaie des tégumens qui la, recouvrent , ou elle ne- préfente qu’une fimple fêlure ou une fente; ôc dans ce cas rien ne. peut nous l’indiquer que la dilatation de la plaie & la dénudation de 1 os î operation toujours inutile , comme je le prouverai bientôt , tant que les accidens .ne fe manifeftent pas, & même fouvenc lots de 'leur apparition. Quelques auteurs ont pré- tendu que le mauvais état des bords de la plaie, leur" gonflement, leur fuppuration fanieufe indiquoien& une fraéture fubjacente ; mais , 1°. fouvent il y a' di- vifion & plaie , fans que ce figne ait lieu ; 2°. il exifte quelquefois lans que la fraéture l’accompagne.
- XXXV II. La règle précédente eft applicable- au dia- pioftic de la fraéture, dans le troifième cas (xxxïv) ; il eft ICI feulement une attention en touchant le lieu contus , pour rechercher s’il y a divifion à l’os ; c’eft Seconde Partie. B
P L A J E s
iS
de ne pas s’en laillèr impoler par certaines tumenrj fanguines , dont les bords durs <?<: rénirtns , le centre mol & coraprelllble offrent à une main peu exercée le fentiment d’une fradure avec enfoncement. C’eft au célèbre Petit qu’eft due cette remarque, répétée depuis par tous les auteurs qui ont écrit fur cette matière.
xxxvin. Dans le quatrième cas ( xxxiv) , où au- cune léfion extérieure ne fe manifefte , comme il arrive fi fouvent dans les contre-coups, fi letad n’in- dique pas la fradure , quels fignes avons-nous pour la reconnoître î ils font rationels ou fenfibles : les pre-\ miers laiffent toujours un degré d’incertitude tel , ôc fur l’exiftence & fur le lieu de la divilion à l’os , que jamais on ne peut affeoit fur eux un folide diagnoftic. Leur expofé fuffira pour en juger :
XXXIX. 1°. Bruit, comme d’un pot qui fe cafiè , entendu à l’inrtant de la chute ; mais le trouble du malade lui permet- il alors de rien diftinguer ? Ce bruit eft-il l’inévitable réfultat delà divifion? x°. Hémorragie du nez, des oreilles, des yeux. Le coup ne peut-il pas rompre dans ces cavités quelques petits vaiffeaux, fans intéreffer le crâne? 3°. Douleur à l’endroit de la fradure , quand le malade mange , ou qu un corps placé entre fes dents eft tiré avec force. Qui empêche qu’une fimple couru fion a 1 os , au péricrane , ne pro- duife cet effet ? L’exi:>erience d’ailleurs prouve qu’il lî’exifte pas toujours avec la fradure j même infuffi- fance dans ce figne , lorfqu’en preffant en tout lens la tête , on rencontre un point plus fenfible qu’ail- leurs, indice, félon les auteurs, Bell en particulier, de la loluiion de continuité à 1 os. 4 . Mouvement automate du malade, qui porte fon doigt à 1 endroit
DELA TÊTE. rp
de la fracture. Il fuffir qu\in point foit douloureux pour déterminer ce mouvement i & combien d’au- tres caufes que la fraélure produilent ici la douleur 1 5°. Tuméfaétion , enipâtement , œdématié à l’endroit fraéluré. Combien la pratique n’ofFre-t-elle pas fou- vent la fraéture fans le ligne, & ce figne fans la fraélure ! 6“. Trace imprimée à l’endroit de la di- vilion , fur un large cataplafme , placé pendant un certain temps fur la tête. L’expérience a défavoué ce ligne , fur - tout dans la pratique de Default , qui pour d’autres rai fons , faifoit eonftamment ufage de ce cataplafme dans les plaies de la tête. 7®. Force de la percullion , direétion du coup , maffe de l’inf- trument, &c. A-t on toujours cet inftrument fous les yeux ? le malade eft - il en état d’en rendre compte ? 8*^. Détachement du péticrâne de delliis l’endroit fraéluréj que de fradures fans ce phéno- mène ! combien de fois ce phénomène nes’eft-il pas préfenté fans fradure ? 9°. Perre deconnoilTance, ver* tiges, vomilTemens, paraly lie. Tous ces lignes indiquent la léfion du cerveau , & on fait qu’elle exifte fouvent fans divilion au crâne: d’ailleurs, combien de frac- tures fans ces fymptômes!
X L. Il réfulte de l’examen où nous venons d’en- trer fur les frgnes des fradures du crâne , que lî la vue , dans la dénudation des os , ou le tad, lorf- que les tégumens les recouvrent , ne nous indiquent pas la divilion , il ell impoflible de prononcer avec quelque certitude & fur fon exillence &c fur le lieu qu elle occupe , d après les lignes rationels indiqués par les auteurs.
xLi. Il eft donc abfoiument nécelîaire , pour s’af- fûter de la réalité de la fradure, de mettre l’os à
B I
lO
PLAIES
découvert, par des incifions convenables. Mais quelle règle dirigera le chirurgien dans ces incifions? Au luilieude l’incertitud<îque lailTenrles figues donnés pour les plus pofîtifs, tels que l’empâtemenr, l’expérience du cataplafme, la douleur locale , le détachement du péricrâne , &:c. , quel principe guidera le biftouri? Ne rifquera-t-on pas de labourer inutilement une partie des tégumens de la tête, d’augmenter , par les dou- leurs qui en feront l’inévitable réfultat , les accidens de la maladie j d’alonger fingulièrement le traitement, par la lenteur de la cicatrifation des plaies auffi étendues ?
XLii. Je prouverai (lxxx ), que l’indication du trépan n’exifte jamais fans lesaccidens de la compref- fîon du cerveau. Ainfi , qu’importe jufqu’à ce qu’ils furviennent, la connoiflance de la fraélureî changera- t-elle le traitement î non, fans doute. Pourquoi dom , fans aucun but réel, fatiguer le malade par de dou- loureufes recherches ?
xLiii. S(i les accidens de la comprellîon fe mani- feftent ; telle eft , comme je prouverai (li-lx i v) , leur incertitude , que rarement il eft indiqué d’ouvrir le crâne. Or , fans cette indication , que fert encore de connoître l’endroit fraéluré ? la fraélure bien conf- tatée n’ajoutera pas à la néceftité du trépan, puifque par elle-même & pour elle-même, elle ne l’exigi jamais. Les incifions, dans l’un & l’autre cas ne pour- roient avoir l’avantage que de dégorger, le tilfu cellu- laire & les tégumens tuméfiés. Mais n’eft-il pas d’autres moyens d’y parvenir ?
xLiv. Il réfulte de là que les auteurs ont étendu à un trop grand nombre de circonftances le précepte des incifions , pour découvrir les fraétures du crâne }
21
DE LA TÊTE.
on n’en fera pas étonné , fi on confidère , qu’il n’efl: qu’une conféquence immédiate du précepte fi géné- ralement adopté , de trépaner toutes les fois que ces fortes de fradures exiilent.
xLv. S’il n’efl: pas commun de rencontrer des cas où il faille avoir recours à ces incitions, pour re- chercher une fente ou fêlure , fans aucun figne appa- rent, il n’en efl: pas de même lorfque l’écarremenc des bords de la divifion efl: confidérable i alors elles font nécelîaires lorlqu’il faut donner ilfue aux fluides qui s’échappent par l’interftice •, lorfqu’il y a enfonce- ment, efquilles , cas dans lequel ilefl: indiqué d’enlever, de redrelfer les pièces olïèufes j lorlque des tumeurs fanguines recouvrent la fradure , eirconftance où il faut évacuer le fang épanché , de. ; mais alors nous n’avons pas de doute lur le lieu de la fradure que le tad indique (xxxvi), d il n’efl; pas dangereux démultiplier d inutiles d fatiguantes incilions.
xLvx. Si les accidens nécelîitoient indifpenfable" ment la recherche d’une fêlure ou d’une fente, fans léfion aux tégumens , l’empâtement favori (é par Kap- plication des cataplafmes , la douleur locale , le mou- vement du malade, portant fa main, conftamment au même endroit , ferviroient faiblement à diriger le praticien. Une plaie exifte t elle ? on en écarte les bords , on la fait pénétrer jufqu’à l’os i.d fi on voit la fradure, on incife fuivant la diredion qu’elle pré- fente, foit vers un angle de la plaie, fiait dans tour autre endroit. La divifion eft-elle capillaire 3 la rugine fert à la découvrir. Paflbns fur ces préceptes très- détaillés par les auteurs , d fujets à prefqu’autant die modifications qu’il fe préfente de cas.
B 5
Il
T L j4 1 E s
§• VII. Z)es accidens,
XLvn. Les fractures du ci âne préfentent en général par elles-mêmes , un caraétêre peu fâcheux. Tout moyen propre à favorifer leur confolidation eft corn- munément (uperflu , & le pronoftic funefte qu’en tirent les praticiens, ne dépend que des accidens qui les accompagnent , & qu’elles produilent. Or , ces accidens, fuites des fraêlures, peuvent fe rapporter à un effet unique , la compreflion du cerveau , que deux caufes différentes , l’épanchement ôc l’enfoncement peuvent également faire naître. Il eft eftèntiel d'exa- miner ces deux caufes , avant que de traiter de la<ure des fraétuies du ciâne, fut laquelle elles ont une
influence marquée.
(
§. VIII. De la comprejfion du cerveau ^ par V épanchement.
xLviii. Mon objet n’eft point ici de traiter de l’épanchement purulent , fuite de l’inflammation du cerveau ou de fés membranes, qu’il faudroit, pour cela , préliminairement connoître. Je ne confidérerai que celui formé plus ou moins promptement , par l’effet même du coup qui a été porté fur le crâne, renvoyant à un article particulier la fuppuration du cerveau.
xnx. Or, cette efpèce d’épanchement peut avoir ^ lieu, 1°. entre le ciâne & la dure-mère j z®. entre cette membrane & la pie-mère i 3°. dans la fubU rance même , ou les cavités du cerveau. Dam le pre- mier cas, il y a toujours décollement de la dure-mère
B E L A T ê T E. ij
d’avec les os du crâne, dans une plus ou moins grande étendue i & alors les fources de répanchemenc font : &■ les vailîèaux de communication de rune aux autres , inévitablement rompus , & les vaillèaux du diploé * qu’a également rompu la fraéture. Dans, les deux autres cas, l 'épanchement eib l’effet de la fecoulfe géné- raie, qui déchire les vaillèaux fanguins du cerveau, de la pie-mère , comme elle rompt ceux des oreilles, du nez , iorl'qu’il furvient hémorragie à ces cavités.
L. La première efpèce d’épanchement peut lurve- nir dans toutes les parties du crâne i elle eft ordinai- rement mortelle à fa bafe j toujours elle fe trouve circonfcrite dans un efpace plus ou moins grand. La fécondé eft conftamment telle , que ce fluide diffe- miné entre la dure-mère & l’arachnoïde, occupe prefque tout leur intervalle, & par là occaflonne tou- jours une prelîion peu fenfible , à moins que la quan- tité de fluide extravafé ne foit confidérable. Dans la troifième efpèce, le fang eft également difteminé , fi l'épanchement a eu lieu dans les circonvolutions i il eft circonfcrit, s’il exifte dans la fubftance cérébrale , ou les ventricules : ces remarques font eftènrielles , comme nous le dirons bientôt.
Li. Quel que foit l’efpèce de l’épanchement, on le voit également arriver, fans fraélure , comme avec divifion aux os. Examinons, dans l’un ou l’autre cas, quels Agnes peuvent nous faire préfuraer, i®. fon exiftence \ i®. le lieu qu’il occupe. Cette recherche eft indifpenfable pour porter un jugement exaét fur la néceftité du trépan, dont le but eft le plus fouvenc de donner ilfue à cet épanchement.
LU. Les auteurs ont indiqué, comme fymptômes de l’exiftence de l’épanchement, l’afibupiftèment , la
B
4
i4 PLAIES
peite de connoilTance , les vertiges, la ftupeur , le dé- lire même du malade. Ces phénomènes font en effet le réfultat de la compreffion du cerveau. L’expérience de ceux chez lefquels cet organe , mis à nu dans une de fes parties , a été comprimé , ne laiffe là - deffus aucun doute ; mais il peuvent également provenir de la commotion , de l’inflammation de la fubftance cé- rébrale', il faut donc, pour la certitude du diagnoftic , fixer quand ils dépendent de l’une, ou quand ils font dûs aux autres. Petit a donné le caraétère fuivant : l’aflbupiffement arrivé à l’inftant du coup , eft l’effet de la commotion i furvenu quelque temps après , il efl; le réfultat de l’épanchement. Mais, i°. combien d’é- panchemensfi fubits, que quelques inftans s’écoulent .à peine entre le coup & leur formation î Faut-il long temps aux vaiffeaux nombreux , qui font alors rompus pour produire cet accident? D’ailleurs le plus fouvent, quels renfeigneraens exàéls peut-on avoir fur ces fortes de malades ? 2°. la commotion & l’épanchement nepeu- vent-ils pas fe fuccéder, ou plutôt n’eft-ce pas ce qui arrive communément ? Un homme tomber une com- motion légère efl: la fuite de fa chutes àTinflantraffou- piffement furvient. Cependant la commotion fedil- fipe, mais l’épanchement fe forme & l’aflbupiflement continue , quoique par une caufe différente. A juger d’après Petit, n’eft-ce pas à la commotion que devroic être ici attribué l’accident? On voit cependant le con- traire, puifque l’épanchement a continué l’eftet qu’elle a momentanément produit j 3°. l’épanchement & la commotion ne peuvent-ils pas fe compliquer enfem- ble, & alors auquel des deux attribuera - t - on les accidens ? Si l’aftbupiffement ceffe ôc fe reproduit alternativement , on l’attribue communément à
D -E L A T E T E. 2.$
répanchemein , mais Defaulc a fouveiit obfervé ce phénomène, fur des malades dont les cadavres ne lui ont otîerc aucune trace de fang épanché.
LUI. On diftingue en général plus facilemént les fymptômes caules par l’inflammation, deceuxproduits par l’épanchement, parce que les premiers ne fur- viennent que quelque temps après l’accident, flx , huit , douze jours même. Mais fi i comme il arrive quelquefois, il fe manifelfent plutôt i fi, dès qu’il a été contus , le cerveau s’engorge, alors quel figne diftinc- tif? La fièvre précède, dit Petit-, la première efpèce d’alfoupilfèment ; elle n’efl: que conlécutive à la fé- condé. Mais combien de fois l’inverfe n’a t-il pas été obfervé ? J’en ai rapporté deux exemples dans le jour- nal de chirurgie. Dans l’un la fièvre avoir précédé 1 afloupiffemenr & on trouva du fang épanché j dans 1 autre nulle fièvre n avoir été l’avant-coureur de ce phénomène, & les membranes furent trouvées en- flammées. Si l’épanchement 6c l’inflammation fe compliquent , quels fignes caradériftiques ? Au refte lorfque l’inflammation exifte ifolément, 6c qu’elle ne furvient qu’au bout d’un certain temps , l’enfemble de fes fymptômes prend un afpeél fébrile qui la décèle ordinairement.
Li V. Il rélulte de ce que je viens de dire que faf- foupilTement , la perte de connoi fiance , le délire, 6cc. offrent des caraéteres trop vagues , 6c que, d’après leur exiftence , on ne peut jamais affirmativement prononcer fur celle de l’épanchement.
Lv. La paralyfie eft-elle un figne plus certain? comme rafToupiirement elle indique, il eft vrai, l’é- panchement fanguin , mais comme lui , elle indique auffi la comnlbtion , l’inflammation. Quelle furvienue
16 T L A 1 -E s
à 1 inftant du coup , qu’elle arrive quelque temps après , nous ne pouvons pas en tirer de règle plus allurée que dans le cas précédent i même incertitude fur le précepte de Petit. On dit que la paralyhe d’un côté, annonce l’épanchement du côté oppolé , qu’il y a aulh des rapports marqués entre la paralyfie des ex- trémités lupéiieures , inférieures , &c. & le liège de l’épanchement dans certaines parties du cerveau. Mais combien de fois les ouvertuses de cadavres ne jettent- elles pas de l’incerti tude 1 ur ce principe ? Combien de fois n’a-t-on pas trouvé à l’Hôtel-Dieu des épanchemens du côté affeété , en même-temps que du côté oppofé , ou bien le fang généralement répandu , tandis que la paralyfie étoit locale ? Je fuppofe d’ailleurs ce prin- cipe vrai \ diftingue-t-il à nos yeux la compreflion du cerveau, des autres affeétions de cet organe? En fup- pofant qu’il la diftingue, nous indique- 1 il avec pré- cifion le lieu de l’épanchement dans un des côtés de la tête î
LVi. Ce que nous venons de dire de la paralyfie , s’applique aux convulfions qui font en plus ce que la paralyfie eft en moins. Fût - il vrai qu’elles exiftent conftamment du côté de l’épanchement , qui nous dira qu’elles reconnoilTent cette caufe ? qu’elles ne dé- pendent pas de l’afteétion du cerveau ? L oblervation prouve au contraire, qu’elles en (ont le plus commun effet.
LVii. Aux convulfions & à la paralyfie , comme effets généraux, fe rapportent divers phénomènes par- ticuliers , tels que : les vomilfemens Ipafmodiques , les déjeéUons involontaires de matières fécales, d’u- line, l’immobilité de l’iris dilatée ou rétrécie dans fon ouverture , de autres accidens que plufieurs
DE LA TÈTE. rj
caufes produifent, &: qui, pour cela, ne peuvent en carad:éri(er aucune.
Lviii. Même jugement fur les lignes tirés de riiémorragie du nez & des oreilles , de la fièvre , de la rougeur au vHage, de la difficulté de refpirer , de la refpiration ftertoreufe , de la force avec laquelle le coup a frappé, ôcc. Tant de caufes peuvent donner lieu à ces fymptômes que le praticien lie peut jamais en diftinguer une fpécialement.
L I X. Les différens phénomènes que nous venons d’examiner n’ont rapport qu’à l’exiftence de l’épan- chement , fans en déterminer le lieu. Or , je crois avoir prouvé ( lii-lviu) , qu’ils ne peuvent jamais, en aucune circonftance , nous indiquer d’une manière pohtive cette exiftence : fuppofons cependant qu’ils nous en aient donné la preuve j c’eft peu pour l’indi- cation du trépan , il faut encore favoir là où exifte le fluide épanché; premièrement, s’il fe trouve entre la dure-mère & les os du crâne, dans rinrervalle des méninges , ou dans le cerveau ; fecondement à quel point de la boîte oflèufe il répond.
Lx. Or, il eft évident que nul figne, nul caradhère ne peuvent nous inftruire avec précifion , dans lequel de ces trois endroits il fe rencontre , ne peuvent nous dire fi, exiftant fur la dure-mère, il ne fe trouve point auffi au-deflous , ou dans les ventricules , ce qui ce- pendant feroit eflentiel. Mais fuppofons encore que nous foyons alhurés de 1 exiftence du fluide épanché fous les os du crâne même : à quel lieu répond-il ? ici même vague 3 même incertitude. L’expofé des lignes donnés par les auteurs, en convaincra.
ï-xi. La douleur plus vive que le malade reflcnt dans un endroit du crâne, le mouvèment automate
iS PLAIES
par lequel il y porte la main , la tendance à fe coucher fur uncndroitplutôtque fur un autre, peuventdépendre de mille caufes, autres que l’épanchement, & les prati- ciens font généralement d’accord fur l’incertitude qui en réfulte pour le diagnoltic. La douleur que le ma- lade éprouve dans un point, en mâchant, ou fi on tire avec force un corps placé entre fes dents, n’eft pas plus pofitive, pour l’épanchement que pour la fraéture ( x x x i x ).
Lxii. Admettra- 1- on comme indice d’un fluide épanché, le décollement du péricrâne , fondé fur ce principe , fi préconifé par quelques Anglois , que là où cette membrane fe détache, là la dure-mère s’ifole aufli des os du crâne ? Mais chaque jour l’expérience renverfe à l’Hotel-Dieu cette doétrine , ik dans le cas de lang épanché, & dans le cas de luppuration du cerveau ou de ces membranes, en nous montrant l’épanchement fans décollement , & le décollement fans épanchement fubjacenr.
Lxiii. Les fraétures ont paru à tous les auteurs un figne plus réel du lieu de l’épanchement fanguin. Il ne peut en effet y avoir rupture au diploé , ont - ils dit , fans déchirement de fes vaifleaux , hémorragie , £c par fuite, épanchement: de-là principalement le précepte de trépaner dans toutes les fraftures. Mais l’expérience & la raifon infirment également cette af- fertion. i°. L’expérience : d’un côté que de fradfures, l’ouverture des cadavres ne nous montre- 1- elle pa« fans aucun efpèce d’épanchement ? D’un autre côré, combien de fois n’y arrive-t-il pas épanchement fans nulle fraéture, ou dans tout autre endroit que celui qui a été divifé. Default alliiroit que ces deux cas fe font offerts bien plus fouvent à lui , que celui où un
de LA TÊTE. . 2.9
épanchement étoit fubjacent à une fradlure. D où il luit qu’il y a autant au moins de probabilités contre , que pour l’opération du trépan, dans le cas de frac- ture à découvert, même lorfque les accidens indiqués par les auteurs, comme fignes d’épanchement , fe ma- nifeftenr. i°. La raifon ne nous dit-elle pas qu’il peut y avoir fradure fans décollement de la dure-mère, autre que celui necelîitc par 1 ecartement des bords , & décollem'ent de la dure-mère fans fradure, ou dé- collement dans un endroit different de celui qui a ete rompu , de même que les os du crâne fe divifent ailleurs quelà où ils ont été, frappés, que les bords de la divifion peuvent même être tellement rapprochés , qu aucun fuintement ne devient pofTible , comme on le voit ordinairement arriver , quand la table externe a été feule in térelfée , l’interne étant reliée intade ( xxix ) ?
L X I V. L’opération du trépan confirme ce que nous avançons ici. Dans les grands hôpitaux où l’habitude de voir , forme aux chirurgiens un diagnoftic folide, qui ne fait qu’on trépane le plus fouvent fans rien rencontrer fous la fradure? Quel praticien peut dire^ à moins que le fang ne s’échappe entre les bords de la divifion , je trouverai là un épanchement ? En fup- pofant même que le fang s’échappe , ne peut-il pas venir feulement des vaiffeaux du diploé, rompus par la fradure , & non de l’épanchement î La dure-mère ne peut-elle pas avoir refté adhérente à l’endroit fraduré , ou au moins ne s’être détachée, comme je l’ai dit , que dans un très-petit efpace , & d’une quantité déter- minée par l’écartement des bords de la divifion? L’obfervation l’a prouvé à Default en plufieurs ren- contres.
O B S. I. Un maçon tombe d’un échafaudage, fe
JO f L J I E s
fait une large plaie avec dénudation du pariétal gau- che , qui elt divife par une fradure tranfverlale. A l'inftanc du coup, il tombe dans ralfoupiflèment. On l’amène à 1 Hôtel- Dieu , où l’on oblerve la fraélure {enfiblement écartée dans les bords, & lailîant échap- per un fang Huide & noirâtre : le panfement ordinaire cft employé i l’émétique eft adminiftréj vains fecours: les accidens augmentent} le malade meurt, ôc à l’ou- verture du cadavre on ne rencontre aucun épanche- ment dans toute l’étendue des os du crâne : la dure- mère étoit à peine décollée à l’endroit fraéluré.
txv. De ce que nous venons de dire (lx-lxiii), il réfulte d’abord qu’aucun ligne pofitif ne nous in- dique fi un épanchement fanguin fe rencontre au- deflus, au-delfous de la dure-mère, ou dans les cavités cérébrales : en fecondlieu, qu’en le fuppofant entre le crâne ôc la dure-mère , jamais nous ne pouvons être afilirés , à quel point de cette boîte ofieufe il corref- pond •} or, j’ai prouvé précédemment (lii-lviii ) que l’exiftence même de l’épanchement eft conftam- ment douteufe.
Lx VI. Jufqu’ici nous n’avons confidéré le diagnofiic de l’épanchement , que fous le rapport des accidens qui peuvent l’éclairer : or , le vague de ce diagnoftic s’accroîtra, fi on confidere que fou vent le fang s’épan- che fans qu’aucun accident en ré fuite : par exemple lorfqu’il fe trouve dilTéminé entre les membranes du cerveau ( l ) , ou lorfqu’il ne fe forme que lentement , & fi l’on peut dire ainfi, goutte à goutte, entre le crâne & la dure-mère, où il occupe quelquefois alors une large furfacej double circonftance dont l’ouver- ture des cadavres, comparée à l’état des malades, pendant leur vie , a démontré fouvent la réalité.
DE LA TETE. JE
Lx V II. Si nous réfumons maimenanr tout ee qui a été dit lut les lignes de l’épanchement ianguin ] voici
' eft le précis : de deux cliofes l’une j ou les
} 1... >
quel en ^
Idions de la tète par caufes externes» s’accompagnent d’accidens, où elles en font exemptes. Dans le premier cas, i”. nulle certitude fur l’exiftence de l’épanche- ment i 2®. en fuppofant cette exiftence, nulle certi- tude fur le lieu qu’il occupe , même dans le cas où il y a fradure à découvert. Dans le fécond cas , nulle certitude lur la non-exiftencedel’épanchement. D’après ces données, qui olera allèoir fur le diagnoftic, les régies du traitement ? Qui s’expofera à Ùes recherches imprudentes » à moins que telle foit la réunion des fymptomes, que les plus fortes préfomptions en foient le réfultat ; mais combien ce cas eft rare ? Nous re- viendrons au refte fur cet article, dans le traitement des fradures du crâne.
Lx VI II. Les effets de l’épanchement fanguin ne font pas feulement de comprimer le cerveau, ce n’eft primitif i lorfque le malade n’a pas été vidirae des accidens qui en dépendent, il eft en- core à craindre qu’au bout d’un certain temps, les os du crâne ne s affecftent, ne fe carient, ne fenécrofent qu une inflammation ne furvienne aux membranes U cerveau, ou dans la fubftance de cet organe. Plu- lieurs obfervations attellent ces ravages fecondaires ; mais en general , il paroît que les auteurs les ont trop exagérés, & que le fang peut-être abforbé dans plu- h^urs circonftances , fur- tout quand il eft difleminé
eccuue quantité , quand il
anfracln ^ intervalle des méninges, les
1 quelquefois forf.
qu II exifte entre le crâne ôc la dure-mère.
PLAIES
3^
iix. Les remarques fuivantes ionr une preuve de ce que j’avance i i°. dans l’opération du trépan , le plus communément on n’évacue qu’une petite quantité de fang épanché: or, celui qui relie ne produit pas toujours les accidens confécutifs indiqués ci delTus j dans les cinq dernières années où Default a exercé la chi- rurgie à l’Hotel-Dieu de Paris , il n’a point employé le trépan dans les cas nombreux de plaies de tête, avec fraélures au crâne qu’il a eu à traiter. Les plus grands fuccès couronnoient cependant fa pratique , à moins que la nature des accidens n’indiquât une lélîon au cerveau telle, que tout moyen devenoit fuperflu. Or, dans le grand nombre des malades guéris, n’eft-il pas probable que plufieurs avoient des épanchemens fan- guinsî Si les fymptômes , indiqués par les auteurs, préfemoient quelque certitude , on pouiroit allurer qu’un grand nombre en étoit afFeélé : donc , ou l’é- panchement s’abforbe , ou s’il ne s’abforbe pas , fou- vent il ne produit aucun accident fecondaire. Cette obfervation efi; importante; elleidiminue la force de ce raifonnement tant répété , favoir qu’il vaut mieux faire Waucoup de trépans inutiles , que de manquer de découvrir un feul épanchement, parce qu’il n’y a point de proportion entre les dangers de l’opération &c ceux de la maladie.
§. IX. De la comprejjîon du cerveau par V enfoncement des os du crâne.
LX X. L’enfoncement des os du cr.âne ell le réful- tat d’une fradure , avec efquilles , tragmens, que l’adion du corps happant déprimé au-delîous de leur niveau naturel. Quelques auteurs admettent un
enfoncement
DE LA TÈTE. 33
enfonceiîient indépendant de toute folution de conti- nuité. Mais cette efpèce ne peut arriver que dans deux cas : 1°. lorfque les os font encore mois , comme chez les enfans , & alors dès que la caufe ceflera d’agir , leur élafticité les rendra à leur forme primitive; i®. dans le cas de rachitis, & alors l’enfoncement fera pro- grellif; il furviendra aux os du crâne, comme arri- vent dans cette maladie la torfion des côtes, la cour- bure du fémur , du tibia , &c la déviation de la colonne vertébrale. Ces deux fortes d’enfonceraens font rares & toujours étrangers à l’indication du trépan , puifque le premier n’eft qu’inftantané, & que le fécond fe formant lentement , habitue peu à peu le cerveau à être comprimé , change infenfiblement fa figure, la rend concave, à l’endroit qui lui correfpond , ce qui occafionneroit un vide , fi vous enleviez la pièce enfoncée.
Lxx I. Les mêmes fignes qui indiquent la compref- fion du cerveau par un épanchement fanguin , la caraélérifent aufli lorfqu’elle eft le réfultat de l’enfon- cement : airoupilfement , vertiges, perte de connoif- fance , paralyfie générale ou partielle , pouls plein , embarralfé, refpiration pénible, &c. ôcc. Mais ici plus de certitude fe rencontré dans le diagnoftic, fous certains rapports. En effet, le tad , lorfque les os ne font pas découverts , la vue même dans les plaies avec dénudation , nous indiquent quelquefois l’exiftence de la caufe dont dépendent ces accidens, ou plutôt nous donnent des préfomptions fur cette caufe , qui peut ne pas être feulement l’enfoncement, mais bien encore la commotion , l’engorgement du cerveau , lefquels fe compliquent fréquemment avec lui. On conçoit en ^r combien il efl: difficile que cet organe Seconde Partie. C
54 PLAIES
n'ait fonffett aucnne altération dans des fecouflès aufli confidérables , que celles néceflaires pour produire ces fortes de fraétures. L'épanchement lui-méme eft en- core une plus fréquente complication de l’enfonce- ment j enforte qu'on peut dire en général qu'il eft rare <ju une feule caufe produHe les accidens qui accom- pagnent les léfions à la tête , & que jamais le prati- cien ne peut alfurer d'où ils proviennent. Au refte , l’enfoncement eft foUvent très-difficile à reconnoître, fur-tout s’il y a gonflement aux tégumens qui recou- vrent la fraéture , & fi les os (ont peu déprimés i alors évitez l’erreur indiquée ( x x x v 1 1 ).
1 X X 1 1. Quoique nous ignorions prefque toujours fi les accidens dépendent excluflvement de l'enfonce- ment, en fuppofant même qu’il exiftej examinons- les cependant , abftraélion faite de toute autre caufe. Or ils préfentent alors un pronoftic.plus ou moins funefte , félon le degré de dépreffion , l'étendue , la forme des pièces ofleules.La mort eft l’inévitable luite de ces grands entoncemens, qui , comprimant le cer- veau dans une large étendue, détruilent fon organi- fation , rompent fes vaifteaux , ou y forment un ob- ftacle invincible à la circulation. Mais fi l’enfoncement eft peu confidérable , fi la pièce olfeufe n’a pas dépalfé de beaucoup le niveau des autres os, il eft rare alors que ce cas foit mortel. Le premier effet d’un femblable enfoncement eft de produire, il eft vrai, raflbupillè- menr, ik la plupart des autres fymptômes de la com- preffion, mais peu à peu le cerveau s'habitue à cet état de gêne, la circulation d’abord troublée, le ré- tablit, & fi une autre caufe, telle que la commotion, l’inflammation, n’entretienr pas les accidens, on les voit peu à peu fe difliper, le malade r^euir à lui au
r> E L A T ê T E. iS
bout d’un certain temps, recouvrer infenfiblement fes fon(aions incellearuelles & l’ufage entier de tous fes fens , guérir enfin avec fon enfoncement , qui eft fenfi- ble au raél fous les tégumens, & qu’il garde toute fa vie, ou bien qui fe relève peu à peu fpontanément , enforte que les pièces offeufes fe >trouvem, au bout d’un certain temps, au niveau les unes 'des autres. Default a vu fouventces deux modes de terminaifon.
L X X 1 1 1. On fent combien il eft dfentiel , pour l’indication du trépan, d’avoir une idée exacte de ces effets primitifs de la compreftion du cerveau par enfon- cement, & dudegré de danger qu’ils préfentent. Il n’eft donc pas inutile de confirmer ce que j’avance ici paf des exemples. Tous les auteurs qui ont écrit fur les plaies de tête , citent quelques faits où nous voyons l’enfoncement des os du crâne , abandonné à la na- ture , guérir très-bien , malgré les accidens qui le com- pliquent. Magatus rapporte plufieurs obfervations femblables, entre autres celles d’un enfant de dix ans ôc d’un adulte, chezlefquels les os ne furent point relevés, & qui guérirent cependant : Scultet , dans fon arfenai de chirurgie , Ruick , Méry , Rohault , Palfin , nous difent également avoir vu des cas où tous les fymptômesfefont peu à peu difîipés fans aucun fecours externe : la plupart des chirurgiens Allemands, au rapport de Magatus, ne trépanoient dans aucun cas, & cependant leur pratique étoit fui vie d’autant de fuccès que celles des chirûrgiens Italiens & Fran- çois. Une foule d’autres faits, répandus dans les traités d’opérations , prouvent que les accidens de l’enfonce- ment ne font pas le plus fouvent mortels par eux- mêmes j & nous en aurions bien plus de preuves fans doute , fans le précepte fi généralement adopté , de
C Z
3^ f L I E S
trépaner dans ce cas : ce qui le confirme , c’eft la pra- , tique de Default, qui, pendant les cinq dernières années de fa vie, où il avoir banni le trépan de l’Hôtel- Dieu , a guéri plus de fraétures avec enfoncement , qu’auparavant où il avoir recours à cette opération , pour relever les pièces enfoncées. Des exemples ont été publiés dans le journal de chirurgie ; dans les ob- fervations manufcrites qu’alaiffées Default, plufieurs cas analogues le rencontrent. Que ferviroit d’en grof« fit ce mémoire ? J’en rapporterai- feulement une re- cueillie par Launay.
O BS. IL Jean Fortry, âgé de 45 ans, eft appor- té, le 4 mars 1793 3 à l’Hôtel-Dieu, fâns connoif- fance, avec les extrémités froides, le pouls dur , petit, ferré ; on examine la tête -, une large plaie , compli- quée de fraélure ôc d’un enfoncement fenfible , eft obfetvée à la partie latérale droite.
Au0i-tôt toute la tête rafée & mife à nu eft re- couverte d’un large cataplafmei on met le malade dans des draps chauds, ôc on lui pratique une copieufe faignée : le foir j le pouls fe relève , le malade reprend connoiftance J un grain d’émétique eft prefcrit : le len- demain & les jours fuivans, ce moyen eft continué, afin de combattre les affeélions du cerveau , qui pou- voient fe joindre à l’enfoncement : le troifième , la parole, jufqu’ici perdue, revient au malade i tout trouble dans les idées difparoit ) les bords de la plaie fe dégorgent i on lent facilement l’enfoncement : les jours fuivans , mieux toujours plus marqué : le fei- zième , pefanteur de tête j émétique renouvelé : le quarantième, cicatrifation complète de la plaie exté- rieurei guérifon entière du malade^ dilparution totale de l’enfoncemem j niveau rétabli entre les os du crâne. '
J) E L A T è T M. 3,7
ixxiv. On peut donc établir en principe, i®. qui!
eft un degré de compreÜioa du cerveau , par renfon- cement , où la mort eft inévitable , fi les. pièces ofléufes ne font pas promptement relevées j 2°. qu il eft un autre degre , où cette compreffion , même toujours continuée , celle de devenir mortelle , ôc où le cer- veau peut reprendre toutes fes fondions, & le malade guérir, comme fi les pièces olfeufes avoient été rele- vées : cette diftindion ne doit pas être perdue de vue.
X. Du traitement des. fractures du crâne^
L X X V- C’eft un principe aujourd’hui prefque géné- ralement adopté J confacré dans les mémoires de l’académie de chirurgie , reconnu par Pgtit , & par la plupart des auteurs François qui ont écrit depuis lui , avoué des praticiens Anglois les plus diftingués , que toute fraéture du crâne indique l’opération du trépan , foit pour prévenir les accidens s’ils u’exiftent pas , foit pour remédier à ceux qui fe font développés. Nous allons examiner cette queftion, fur laquelle tant depagesont étédéjàentalfées, fans que"" plus de lumière ait lui fouvent pour celui qui a à la décider auprès du Ht du malade. Pour mettre dans cet examen plus de méthode, nous rapporterons, à deux cas dïfférens, cous ceux qui peuvent fe préfenter i®. la fraéture du crâne, peut être fimple & ifolée de toute efpèce d’accident ; 2®. elle peut fe compliquer de cet aftèmblage de fymp- tômes , qui eft le réfultat ordinaire de la compreftiou du cerveau , foit que cette compreftiou dépende de l’épanchement , ou qu’elle foit l’effet de renfoncement; diftinélion qui fera établie dans la fuite.. Tâchons dans chacun de ces cas, de réfoudre le problème de l’indication du trépan. C 3
PLAIES
?8
$. XL Du traitement des fraüures , lorfqu’ aucun 0LCcident ne fe manifejle.
IX XV I. Faut-il trépaner fi la fraéitnre eft fans les accidens de la compreffion ? Oui , répond le général des praticiens , fondé fur ce raifonnement fpécieux • au premier coup-d’œil : d’un coté, nul danger n’accom- pagne le trépan i de l’autre , de funeftes accidens peu- vent être la fuite de la fradure -, mieux vaut donc courir les liafards de l’inutilité de l’opération , que des accidens de la maladie. Cet argument luppofe , i que l’opération eft indiftérente par elle-même; 2®. que s’il furvient des accidens, le trépan y remédiera ; exami- nons cette double alfartion.
Lxxvii. Il n’eft pas vrai d’abord que nul danger n’accompagne le trépan ; jamais on ne donne impu- nément accès à l’air dans une grande cavité, comme à la poitrine, au bas ventre, à la tête; vérité frap- pante , (ur-tout dans les endroits humides , mal-fains , où l’influence de l’air eft fi funefte. Par exemple , c’eft une obfervation conftamment faite par Delault, que prefque toujours l’opération eft malheureufe à l’Hôtel- Dieu de Paris. A fon entrée dans cet hôpital, il la pratiquoit comme les autres , & il ne l’eût point aban- donnée fans la fuite non interrompue de revers qu’il éprouva. Boudou , l’un de fes prédécefleurs , avoir fait la même remarque, & Quefnay même en recon- noît la juftelfe, dans fon mémoire fur le trépan dans les cas douteux. Si de l’analogie pouvoient fe tirer des indications , ce fait nous étonneroit moins en voyant la plupart des affeélions externes prendre dans les grands hôpitaux un fâcheux caraélète , les opérations
DE LA TÊTE.
y être fouvent mortelles , tandis que toutes chofes égales du côté du fujet, de la failbn , de la tempéra- ture , elles réuHilfent dans un lieu plus fain ; les ulcères, les plaies , s y préfenter fous un afped qui leur eft étranger ailleurs.
1 XXV III. Il faut l’avouer, le peu de fuccès du trépan vient en partie , dans les grands hôpitaux , de ce que plus éclairés qu’ailleurs , les chirurgiens ne l’appliquent fouvent que dans des cas extrêmes , où les indications font précifes , ôc alors le malade périt , non de l’opération , mais de la maladie , tandis que dans la pratique ordinaire on le met en ufage fur de légères indications , & alors la guérifon s’obtient mal- gré l’ouverture du crâne, communément inutile. Mais à cette caufe fe jomt certainement l’influence de l’air fur des membranes prefque toujours malades, fouvent enflammées, comme le font, dans le cas de fraélures au crâne, celles du cerveau. Bell a fait cette remarque^ qui mérite une attention particulière, ^n fuppofant l’intégrité des membranes cérébrales, leur inflamma- tion ne fera-t-elle pas le réfultat du contad de l’air I Le même auteur s’eft afluré, par de nombreufes expé- riences fur les animaux vivans, que le quart de ceux qui étoient fournis au trépan, périflbient de fes fuites y il a vu des hommes fur qui on l’appliquoit, & donc les membranes étoient très- faines, périr peu à près d inflammation furvenue auflîtôt après l’opération,, Default a fait defemblables remarques. On peut donc établir en principe , que toujours le trépan eft une
opération dangereufe, fur-tout dans les grands hôpi- taux.
i-xxix. Mais abftradion faite des dangers du tré- pan, qui fait s’il fera utile , en fuppofant que des
C 4
4° PLAIES
accidens viennent à fe manifefter (Lxxvi)îCesaccidens dépendrontou del épanchement fanguiH,ou de l’inflam- mation, ou derépanchemenrpurulent; mais, i pour peu qu’il fe loit écoulé de temps depuis l’accident , il efl: rare que l’épanchement fanguin foit à craindre i 2°. le trépan remédiera-t-il à l’inflammation des mé- ninges? Non fans doute, il la favoriferoitau contraire, par le contaét de l’air -, 3 fera-t- il avantageux , pra- tiqué d’avance , dans le cas où une fuppuration vien- droit à fuccéder à cette inflammation ? Non , parce que d’un côté il efl: incertain en quel endroit des méninges fe formera cet épanchement j de l’autre, en fuppofant qu’il arrive vis-à-vis l’ouverture du crâne , le plus fouvent elle fera infuffifante pour lui donner iflue ; car le pus vifqueux , tenace , dilféminé fur toute la furface de la membrane , à laquelle il adhère forte- ment, ne pourra s’échapper qu’en très petite quantité , comme je le prouverai dans la fuite j double raifon qui rend ici le trépan inutile, pour prévenir l’épanche- ment purulent.
Lxxx. De ce que nous venons de dite , il réfulte , 1®. que le trépan efl très- dangereux par lui-même i i®. que dans les fraétures où on l’emploie avant les accidens , il peut quelquefois les déterminer , jamais en prévenir la formation , très-rarement y ré- médier, au cas qu’ils viennent à femanifefler. D’après ces deux données générales , qui s’expofera à faire courir au malade les hafards d’une opération très- grave , incertain fl les accidens furviendront -, fi au cas qu’ils arrivent , leur nature exigera le trépan fi l’engorgement , l inflammation du cerveau ne leur donnera point naiflance , fans que la fuppuration (e déclare j fl, au cas que celle - cij y fuccède , le trépan
de LA TÊT 'E. 41
lui correfpondra ; s’il elle pourra s’échapper à kavers l’ouverture. Ne vaut-il pas-mieux, d’après tant d’in- certitudes de fuccès & de certitudes de.non-fuccès, attendre, ,pour l’opération , que les accidens fe mani- fêftent , & le régler fur eux ?
Lxxxi. Tirons , de ce que nous venons de dire ( L X X V i-Lxxx ) , cette conféquence , que nous pou- vons établir comme un principe pratique , favoir : que le trépan n’eft jamais indiqué par la feule exis- tence de la fraélure , avant que les accidens de la compreflîon du cerveau fe foient manifeftes i & que jufques-là le but du praticien ne doit être que de prévenir les effets de l’irritation du cerveau , produits par la fraéture, fon engorgement , fon inflammation, & par fuite fa fuppuration. Les faignées, fuivant l’état du pouls, lesL,ftimulans, les évacuans remplilfent cette indication J au relie, nous reviendrons fur les moyens.
§. XII. Du traitement des fractures qu accompagnent les accidens indiqués parles auteurs ^ comme Jignes de l^ épanchement.
Lxxxii. Mais fuppofons qu’à la fraélure fe joi- gnent les accidens de la clalfe de ceux que les auteurs ont indiqués , comme figues de la compreflion du cerveau , faudra-t-il alors pratiquer le trépan ? Pour examiner méthodiquement cette queflion , diflinguons deux cas, 1°. celui où aucun enfoncement n’exifle, & où les fymptômes font cenfés dépendre de l’épan- chement , quoique toujours cependan t nous en foyons incertains ( l x v 1 1 ) ; celui où il y a une dépref- lion manifefte des pièces offeufes. Dans l’un et l’autre voyons quelle doit être la conduite du praticien.
PLAIES
L XXX III. Faut-il trépaner dans le premier cas? Ici le but du chirurgien ne peut être que de donner ilTue à répanchement : or, pour remplir ce but , voyons quel avantage il peut retirer de l’opération y répanchement fe trouve ou dans le cerveau , ou entre les méninges , ou fous les os du crâne. ( x l i x).
L X X X I V. S’il y a fang extravafé dans le cerveau , le trépan devient nul , non qu’il foit mortel , comme on le croyoit , d’intérelTer cet organe , lur-tout à fa fnperficie , mais parce que conftamment incertain & de 1 ’exiftence 6c du lieu de l’épanchement on ne peut au halard faire inutilement des incifions toujours dangereu fes, pour aller à fa recherche. Quelques exem- ples heureux , rapportés par les praticiens, font excep- tion, mais n’autorifent pas des règles générales»
Lxxxv. L’épanchement efli-il entre la pie-mère & la dure-mère , à la fuperficie & dans les anfrac- tuolités du cerveau? prelque toujours alors, comme je l’ai dit (l), il fe trouve diCTéminé fur toute la furface des membranes ; & dans tout leur inter- vallè , enforte qu’il faudroit que le crâne fût percé d’ouvertures en divers points, pour que par tout les ouvertures correfpondilfent à l’épanchement car l’expérience prouve que tout le fluide ne viendra pas, comme on l’a dit , des diverfes parties où il f-fl épan- ché, fortir par une feule ouverture, parce lue là il trouve moins de réfiftance. Dans les cas où l’on a incifé la dure-mère , pour donner ilfue au fang, une petite quantité eft fortie, quoiqu’après la mort on ait trouvé toute la furface des membranes comme enduite de ce fluide.
L X X X v I. Refte le feul cas où le fang fe trouve entre la dure-mère & le crâne. Or , ici même, li , comme
de LA TÊTE. 4Î
il arrive fouvent, l’épanchement fe propage jufqu’à la baie du crâne, quel avantage aura l’operation? Il haut donc, pour que nous puilîions railonnablement en efpérer du fuccès, qu’il fe rencontre au dellous des pa- riétaux, du coronal, de la portion luperieure de l’occi- pital, ou écailleufe des temporaux.
Lxxxvii. Or, pour décider , dans ce cas, laqueftion ( L X X X 1 1 1 ) , réfumons les motifs qui peuvent nous éclairer. Du côté de l’opération elle-même, de grands dangers l’accompagnent toujours , fur-tout dans les hôpitaux , & lorfque les membranes du cerveau ont violemment fouffert ( lxxvii-lxxix ) , du côté de l’utilité dont elle peut être , tout ell incertitude , nul ligne, nul indice de Ion indication. i°. Nulle cer- titude fouvent du lieu ou eft la fraélure ( xxxix ) ; 2°. En fuppofant qu’on la découvre, nulle certitude s il exifle un épanchement, & fi les accidens qui fe manifeftent ne font pas dits à d’autres caules. (lu lix). 3°. En fuppofantl’exiftence de l’épancliement , nulle certitude fi la léfion du cerveau , fa commotion , fon engorgement, ne fe compliquent point avec lui, & ne rendront pas nulle 1 opération , en perpétuant les accidens malgré que le fang épanché aura été éva- cué (lu). 4°. En fuppofant que l’épanchement exifle ifolément , nulle certitude, s’il n’eft pas dans le cer- veau , ou entre les méninges ( lx). f. En fuppofant qu’il fou entre le crâne & la dure-mère , nulle certi- tude s’iine fe rencontre pas à la bafe du crâne (lxxxvi). 6 . En fuppofant qu il ne s’y prolonge pas , nulle certitude du lieu où il correfpond, & où par confé- quent l’on doit trépaner.
c X X XV 1 1 1. Il ell évident qu’une feulfe des circonf- tances que je viens d’indiquer, fuffit pour rendre
44 ? L A I E s
infrudlueufe l’opération du trépan : par conféquent , que de probabilités contre elle , dans le cas de fraélure, même accompagnée desaccidens qu’on regarde comme fymptômes de la compreflîon? Telles font ces proba- bilités qu’on peut alTurer , diloit Default , que les cas où l’opération fera inutile , foit qu’on ne trouve pas l’épanchement , foit qu’il ne puiffe s’évacuer , foit qu’il fe complique avec des léfions du cerveau , qui ont autant ôc plus d’influence que lui , fur la produc- tion des accidens, que ces cas feront beaucoup plus nombreux que ceux où elle pourra être avantageufe. Ajoutez à cette confidération celles des dangers de l’opération, & vous verrez fi l’une & l’autre ne contre- balanceront pas les nombreux argumens de Petit, Quefnay , Pott, Bell, Sabatier &c. , pour prouver la néceflité du trépan , qui fan' doute feroit toujours urgente, fll’onpouvoit, avec préciflon, déterminer là où exifte le fluide extravafé.
Lxxxix. D’après cet expofé, que répondre à la queftion que nous nous fommes propofée (lxxxih). Voici, fur ce point, quelles ont été les opinions de Default. Il enfeigna long-temps qu’on devoit toujours trépaner dans le cas de fraébure avec accidens , fondé fur ce raifonnement , qu’il vaut mieux courir les ha- fards de l’inutilité de l’opération , que les dangers de l’épanchement. Sur cette bafe fut appuyée fa pratique à la Charité Ôc à l’Hôtel-Dieu , les premières années qu’il y exerça la chirurgie : mais peu à peu l’expérience lui apprit qu’on necourcit pas feulement les hafards , mais les dangers de l’opération, & que fur dix mala- des, fl deux ou trois font fauvés par elle, autant peut- être périffent de ces accidens , fes effets étant nuis pour les autres. Alors il commença a ne 1 employer que
T> B L A T Ê T È. 4f
dans les cas de la plus manifefte indication; enfin il la bannit totalement les cinq dernières années, fondé fur la double raifon de fes dangers & de fon inu- tilité ordinaire ( l x x x v 1 1 ) , & fur les fuccès obtenus par la méthode qu'il empioyoit &• que nous dévelop- perons ; fuccès tels , qu'en comparant les années où il avoir fait ufage du trépan , à celles où il s'en étoit abftenu , le nombre des malades guéris dans celles-ci furpaifoit évidemment le nombre de ceux qui avoic été fauvés dans les autres.
xc. Remarquons que cette dodrine ôc cette pra- tique de Default, dans fes dernières années, mérite de la part des chirurgiens une confidération à laquelle n'a point droit celle qu’il profelToit dans les commen- cemens. Alors, en effet, l’expérience ne l’avoit point éclairé , tandis qu’elle feule , dégagée de toute théorie > l'engagea dansia route qu’il a fuivie jufqu’à fa mort.
X c I. Il eft une circonftance cependant , qui paroît rendre urgente l’opération. C’eft celle où à travers la fradute fe fait un fuintement très-fenfible , en même temps que les accidens de la comprefîîon fe manifes- tent 8c continuent au même degré, malgré le fuinte- ment. Mais d’abord j’ai prouvé que ce cas même n’efl: pas un indice certain de l’épanchement (lxiv) : en fécond lieu , il eft poflîble quelquefois dans les jeunes fujets de donner iftlie , fans ouvrir le crâne, au fluide extravafé. L’obfervation Suivante de Giraud , en eft: une preuve.
OBS. III. A. Pichot, âgée de ir ans, eft apportée â l’Hôtel - Dieu, le 27 thermidor an 4, affedée de tous les accidens de la comprellîon , à la fuite d’une chute d’un fécond étage. AfToupiflement , 'perte de connoilTance, pouls foible, refpiration pénible, 8cc.
P t A 1 E s
Appelé auprès d’elle. Gaule, en ce moment, chi- rurgien de garde , croir fentir une fraéture fur le coro- nnl, envoie chercher le citoyen Giraud, qui pratique une incilion aux réguraens, & trouve en effet cet os divifé tranfverfalement dans toute fon étendue. Ecartés Tun de l’autre, les bords de la divifion laiflent échapper un fuintement fanguin confidérable, indice probable de l’épanchement. Pour lui donner ilfue, un morceau de bois en forme de coin , placé entre les bords, les écarte , augmente l’intervalle , & fupplée au trépan. Un panfement méthodique eft enfuite appliqué.
i.e lendemain , même intenfité des accidens la nuit , vomifîement bilieux : le troifième jour mieux un peu (enlîble, panfement renouvelé i légère fuppu- ration établie ; émétique donné en lavage : le qua- trième, plus de force dans le pouls i émétique renou- velé; nulle évacuation jufqu’au huitième: le neu- vième, émétique fupprimé : le onzième, connoilfance en partie revenue à la malade ; fommeil tranquille depuis quelques jours ; le morceau de bois avoit été ôté : le quatorzième jour , (elles copieufes ; amélio- ration du pouls : le quinzième jour , connoilfance bien rétablie; chaque jour panfement renouvelé ; rien de nouveau jufqu’au trente-deuxième; purgatif léger ce jour-là; évacuations : le quarante-trcifième, cica- trice déjà avancée : le cinquante-troifième , complè- tement achevé fans exfoliatiou à l’os : le foixante- douzième, fortie de la malade.
X c 1 1. On fent que ce moyen n’clf applicable qu’à nn très-petit nombre de cas, même dans l’enfance, où les os prêtent facilement : & fans doute que s’il efl: une circonflance où le trépan eft indiqué , ç’eft celle de ce fuintement, avec permanence des
DE LA TÊT lE. 47
accidens. Au refte , fi la fradure eft affez grande pour lailfer échapper le fluide épanché, à quoi bon agran- dir les ilfues ?
$. XIII. Du traitement desfraBures avec enfoncement (S* accidens de la comprejfwn.
xciii. Faut-il trépaner dans le cas où la fraéture* eft avec enfoncement & fymptômes de la compreflîon. De deux chofes Tune : ou les accidens font très-inten- fes, menacent prochainement le malade, ne paroillent point diminuer au bout d'un certain temps, & aug- mentent même , malgré tous les moyens généraux { Lxxiv ) J ou bien moins graves ils ne frappent qu'à un degré allez peu confidérable, les fonélions intel- leétuelles reftent comme ftationnaires , diminuent même après quelques heures , foit qu'on ait employé les faignées, &c. foit qu'on n'y a pas eu recours , & même lailfent efpérer un mieux bientôt plus réel.
xc I V. Dans le premier cas , fi l'enfemble des phé- nomènes nous donne , finon une certitude , du moins de fortes probabihtés pour croire qu'ils font dûs à la compreflîon des pièces oflèufes, plutôt qu’à la com- motion du cerveau , fur-rout fi les os étant à nu , ils nousparoiflent très-au-deflous de leur niveau naturel } il eft toujours inftant de recourir au trépan pour rele- ver 1 enfoncement. Default l’a conftamment confeillé dans ce cas externe que la pratique, il eft vrai , n'offre pas fouvenr.
xcv. Dans le fécond cas,abftenez-vous toujours d’ou- vrir le crâne. En effet , j’ai prouvé ( lxxii-lxxiv }, que le plus fouvent , lorfque l’enfoncement n’eft pas çonfi- dérable, le cerveau s'habitue peu à peu à lapreflîon
48 PLAIES
qu'il éprouve, qu’alors on voit les accidens celTer à mefure que la circulation des humeurs commence à s’accommoder à l’état où le trouvent les vailfeaux, 6c que le malade guérit ainfi , foit que la dépreflion des os fubfifte , loit que d’elle - même elle s’efface. Pourquoi donc expofer aux hafards de l’opération , un malade où tous nous fait préfumer qu’elle ne fera pas nécelfaire, fur-tout fi on a foin de combattre, par les moyens appropriés , les affedions du cerveau , autres que celles dépendantes de la compreflion?
xcvr. Mais comment reconnoître les limites de l’un Sc l’autre cas ? Comment dire là où le trépan eft indiqué, là où il cefle de devenir nécelfaire? A une grande expérience feule , appartient le droit de pro- noncer. L’afped des fymptômes , l’état du pouls , celui des forces , peuvent bien offrir des bafes à notre décifion, mais elles feront toujours peu folides, tant que l’habitude de voir ne les aura pas affermies. Au refte, ce degré d’enfoncement, lorfqu’on peut leçon- noître jette toujours un grand jour fur ces indications. Efl-il probable , en effet , que les accidens , s’ils font très-graves , reconnoiffent cette caufe , lorfque les os n’ont que très-peu dépaffé leur Jiiveauî L’affec- tion du cerveau ne doit - elle pas alors être plutôt préfumée, & ne doit-on, pas préférer au trépan les moyens propres à combattre cette affeélion ?
X c V 1 1. Si les pièces enfoncées peuvent être re- levées fans avoir recours à l’opération , il faut tou- jours employer cette voie, dans laquelle je ne ren- ferme point cependant l’ufage du tire-fond , & autres inlfrumens analogues , dont la pratique a tant de fois démontré les inconvéniens.
xcYiii. Les pièces ofieufes enfoncées, n’agiffent
pas
UE LA TÊTE. '^ç,
pas feulement fur le cerveau, par la compre/îioii qu’elles exercent ; portées contre Tes membranes , dans fa fubftance même, elles déchirent, irritent, comondent , déterminent l’inflammation ; dans ce cas , comme le plus communément elles ont été retournées lur elles-memes , le trépan devient inutile pour les relever ; on peut prefque toujours par- venir , en les faififlant avec des pinces ou gurres inftrumens : recourez à l’opération cependant, fi vous ne pouvez les enlever autrement , & que les acci- dens foient intenfes.
$. XIV, Des cas oh les accidens fe mahifejlent fans f raclure apparente.
xcix. Jufqu’ici nous n’avons prefque confidéré les accidens de la compreflîon du cerveau , que comme compliquant une fraéture dont l’exiftence eft cer- taine , foir que la plaie l’ait lailfée à découvert loit que les incifîons l’y aient mis. Mais fl l’art n'a pu parvenir à la rencontrer j fl même elle n’exifte pas, comme il ^uive fouvent , tandis que les acci- dens de compreflîon fe manifeftent, quelle conduite doit tenir le praticien ? Aura-t-il recours au trépan ► mais à que endroit du crâne l’appliquera-t-il > Là ou a por^ le coup? là où le malade fe plaint ? oà il porte la main ; la où les os font dénudés ? & d’une couleur plus.terne ? là où ell: détaché le périctâne? Je ne reviendrai pas fur l’incertitude de tous ces Agnes qui ne peuvent établir ici l’exiflence de l’épailche- ^ent , ni le heu qu’il occupe (lix & lxv }. Je me contente de citer une ob^rvation qui prouvera combien dans ce cas le trépan eft inutile.)^
Seconde Partie, ' j;)
jù '' ■ PLAIES
, QBS. IV. Un homme tombe d’un premier étage fur un tas de foin i fe rend chez lui un peu étourdi fe plaint le foir d’une pefanteur de tête; tombe, au bout de quelques heures dans l’airoupilTement , le ' délire & autres lignes d’épanchement, Default eft appelé i c’étoit dans les premières années de fa pra- tique. Nulle trace de lélion externe aux tégumens,
^ excepté un peu d’empâtement fur. le coronal j on incile là i nulle fraélure : on trépane 5 nul épanche- ment. Les accidens continuent j la paralyfie furvient au côté droit'', on applique une couronne fur le pariétal gauche j même défaut de fuccés. Cependant le malade Ce couche fur le côté trépané j nouvelle couronne appliquée , fans trouver d’épanchement ; le malade meurt 5 on trouve le crâne fain & un épan- chement fous le temporal droit.
c. Sans doute que fur une foule de malades , quelques- unsoffriront le hafard heuieux de rencontrer l’épanchement ; mais doit-on lacrifier à la probabilité de ce bonheur, qui ne dit encore rien pour la gué- ri fon , puifque d’autres accidens relieront sûrement à combattre , doit-on lui facrifierla probabilité mieux fondée des accidens qu’entraînera l’ouverture du crâne, ôc fur le petit nombre de malades où elle auroit des avantages , & fur le plus grand nombre où elle fera inutile ? Default ne le penfoit pas»
§. XV. Conclujion. .
CI. De tout ce que nous venons de dire furies fraélures du crâne, réfi^lcent les conléquences géné- ^ raies fuivames; 1®. que le précepte du trépan a été étendu à un trop grand nombre de cas \ i®. qu’une
r>E LA TÊTE. 5t
fradure , in<Jépeîidante de tout accident , n en e(t jamais une indication; que dans le cas d acci- dens fans enfoncement , l’incertitude de l’exiftence^ du lieu de l’épanchement , & de favoir fi une affec- tion plus grave du cerveau ne le complique point , jointe au danger de l’opération , doivent , dans le plus grand nombre de cas, arrêter le praticien ; 4'’. que s’il y a enfoncement , quelquefois l’opération ‘eft in- diquée, le plus fouvent elle eft fuperflue; qu’il faut totijours s’en abftenir , quand on ne rencontre point de fradure.
G 1 1. Quelle méthode curative doit donc être ap- pliquée aux fradures du Crâne avec les accidens préfumés de la compreflîon ? Pour la déterminer , rappelons - nous que ces accidens dépendent en effet le plus communément de la commotion exiftant feule ; que s’il y a compreflîon au Cerveau, très- fouvent il y a en même temps commotion & en- gorgement ; que fi la compreflîon exifte feule , il y a toujours une tendance des fluides à fe porter fur le cerveau irrité , foit par la fradure, foit par la fecouflè qu’il a reçue, foit par l’épanchement ou l’enfoncement, Sc à produire confécutivement une inflammation.
cm. îl réfulte de-là , 1°. que les évacuans, les ftimulans , les faignées & autres moyens propres à combattre les effets primitifs de la commotion , Sc à prévenir l’inflammation , font très- fouvent excla- fivement indiqués dans les fradures du crâne ; 2°. qu’en fuppofant réelle l’indication du trépan, ils font encoré toujours eflentiellement néceffaires, foit pour détruira 1 affediôn aduellement exiftante du cer\ eau , & fe compliquant avec l’enfoncement ou l’épanchement , foit pour empêcher le développement des accidens ,
Dz
PLAIES
auxquels ceux-ci peuvent donner Keu , sMs exigent feuls. Or J comme le plus fouvent nous ne connoif- fons pas l’indication du trépan, quoiqu’elle exifte, il s’enfuit que prefque toujours on doit fe borner dans les fraéiures a ces moyens généraux , aux éva- cuans fur- tout que nous examinerons fpécialemenc dans les articles fuivans. Il me fuffit d’en indiquer ici l’ufàge , pour montrer quels furent les principes de Default dans fon traitement des fraétures du crâne, & que (on but n’étoit point , comme on le lui a prêté, de faire abforbcr, au moyen de l’émétique, le fluide épanché , ou même de relever , je ne fais comment , les pièces d’os enfoncées. Quel tableau ii’efl; pas défiguré , fi les mains de l’ignorance ou de l’envie vous le préfentent ?
CIV. Peut-être, au refte, peut-on lui reprocher de n’avoir pas combiné quelquefois la méthode pré- cédente , avec l’application du trépan ; d’avoir trop exagéré & l’incertitude de l’épanchement , Sc les dangers de fa recherche. Sans doute que placé dans un air plus fain, moins funefle aux léfions externes, il auroit eu une pratique différente, & qu’il l’auroit réglée fur ces principes généralement reconnus , favoir , i°. que le trépan fauve à plufieurs ma- lades la vie qu’ils perdroient fans lui, par les effets de l’épanchement ou de l’enfoncement i 2®. que dans plufieurs cas il n’y a pas de proportion à établir entre les dangers ik la fréquente inutilité de l’opération d’un côté , de l’autre , les avantages qu’elle préfentera, fi on tombe fur le liéu de l’épanchement. C’efl; au praticien à concilier au lit du malade les diverfes raifons qui l’indiquent & qui l’excluent i & il verra que fi c’eû beaucoup trop étendre les bornes dik
D E L A T i T s. n
trépan que de l’appliquer à tous les cas de fraélures avec lignes de compreflion , c’eft en reftreindie aulH trop l’ufage que de le rejeter danj tous les cas. Mais, avouons-le, il eft impolüble ici de tracer-, comme ont voulu le faire plufieurs chirurgiens de ce fiècle , des règles généralement applicables i l’art fournit les principes , ôi. la pratique les conféquences; trop multiplier les uns,, c’eft iouvent embrouiller les autres..
DE LA COMMOTION DU CERVEAU.
§. XV L Qu*eji-ce que la commotion?
cv. La commotion eft un des. effets les plus fréquens de l’adbiorr des corps contonefans fur le crâne. Il n’eft pas facile , d’après ce qu’ont écrit fur elle les auteurs , d’en donner une idée ex iâe. Qn la définit communément . un ébranlement de routes les parties du cerveau. Mais q^uel changen e produit fur l’organe cet ébranlement ? Quel eft fon effet im- médiat î C’eft ce qu’il importe de déterminer. Cet effet eft-il un affaiffement génétal , ou une efpèce de contufion , d’irritation univerfelles ? L’obfervation fi connue de Littré , & plufieurs autres , rapportées depuis lui par divers praticiens , femblent répondre par l’affirmative à la première queftion , • en nous montrant dans le cadavre de perfonnes mortes fu- bitement par une violente commotion , un inter- valle manifefte enrre la dure-mère & îè cerveau fen- fiblement plus affaiffé que dans l’état ordinaire. Mais la manière dont l’ouverture de ces cadavres a ét6 taite, l’épanchement de fang formé fous les membranes»
T L A I E s
^ occupant cet intervalle , n en ont - ils point impofé ici ? Pour qui connaît la ftru(£ture organique du cerveau,- il eft difficile de concevoir comment il peut ainfi fe retirer lur lui-même , de diminuer tout à coup de volume. Il paroît que la prelîion exercée fur lui , foit par répancHement, (oit par l’enfonce- ment , eft la feule caufe capable de produire ce phé- nomène.
cvi. Loin défaire naître un affaiflement, la com- motion donne lieu au contraire à un engorgement du cerveau , engorgement qui cependant n’eft que confécutif, & qu’il faut bien diftinguer de la com- motion elle-même, pu ifque celle-ci eft la caufe , &c l’autre l’effet. Tel un vtficatoire détermine d’abord l’irtita^ion, puis le gonflement inflammatoire delà partie fur laquelle on l’appliqûe.
G V 1 1. D’après cela , il paroît que l’effet primitif de la commotion confifte eflèntiellement en une ef- pèce de contufion , d’irritation générale du cerveau, occafionnée par la fecoufle qu’il a reçue dans toutes fes parties , fecoufle qu’il eft facile dé concevoir , lorfqu’on fe rappèle manière dont agiffent les corps contondans fur la boîte offeufe du crâne. Frappée par un de ces corps , elle^change de forme , s’applatit dans le fens de la pereuffion , s’élargit dans le fens oppofé , comme il arrive dans ce cas à tout corps lond & élaftique ; de-là un ébranlement univerfel, une compreffion totale de l’organe qui eft contus, irrité , & où les fluides ont dès-lors de la tendance à fe porter,
GViii. La vérité de cette dodrine eft prouvée par l’expérience, qui nous apprend, i*. que dans ie plus grand nombre de cas l’inflammation du
DE LA TÊTE.
cerveau fucctde à fa commorion , qui en efi: alors la caufe très-probable j 2°. que le meilleur moyen de prévenir cet effet fecondaire , c’eft de déterminer fur un autre point de l’économie animale une irritation artificielle , qui oppofe fon influence à celle de l’irri- tation produite fur le cerveau par la commotion..
§. XVII. Des variétés & des jigncs..
cix. Quelle que foit la nature de la commotion, elle préfente une foule de variétés que déterminent fur -tour "les degrés divers dont elle eff fufcep- tible. Que de nuances entre cç léger étourdiffement , effet fubit d’un coup peu violent , & cette déforga- nifation complète, qui anéantit , à l’inftant du coup, le mouvement & la vie \ Ces nuances font relatives, a la fomme plus ou moins grande de mouvement communiqué; à la forme du corps qui a frappé ou contre lequel ,eft venu heurter la tête ; à la réfiftance que préfenre le crâne; en général l’ébran- lement eft en raifon inverfe de cette réfiftance p à la difpofition du fujet.
ex. De -là les modifications fi nombreufes fous^ lefquelles ont coutume de fe préfenrer les fignes de la commotion. Examinons ces fignes , tous relatifs au*fyftême nerveux.
cxi. 1°. Ebloui ffemens plus ou moins confidé- rables , offrant tantôt une lumière vive, tantôt une moins éclatante , dont le degré indique en général, celui de 1 ébranlement ; 2®. chute du malade , tantôt ubite , tantôt précédée de quelques inouvemens c ancelans &: femblables à ceux que font encore iouveiit après le coup, ces animaux 'que IW;
D4
^ PLAIES
alTomme pour l’ufage de nos tables. Dans le premier cas il n efl: pas facile de diftinguer auxquels des deux, du coup même ou de la commotion , eft due la chute j dans le fécond , nul doute j enforte qu’ici elle eft caraêlériftique. Si la commotion eft légère , le malade ne tombe pas , il n’éprouve que des ver- tiges ; il chancèle i le trouble du fyftême nerveux, fubitement communiqué au fyftérae mufculaire , explique ces phénomènes j 3°. perte de connoif- lance , aftbupiftement quelquefois complet , fouvent interrompu J alors le malade fe réveille^, répond, retombe ; 4®. confufion, trouble dans, les idées j délire même continuel , fuivant le degré du mal ; perte de mémoire , telle quelquefois que les choies nouvelles s’oublient , les anciennes reftant gravées: Default citoit Thiftoire d’un porteur d’eau qui , dans le principe , n’avoit préfens que les objets qui l’avoient frappé récemment, & qui bientôt après ne le reflbuvenoit que de ceux qui.avoient affeélé fon en- fance ; 5°. Pouls mol, foiblej 6®. refpiration petite pendant quelques inftans , puis tout -à-coup plus grande. Le malade femble ronfler , état défigné fous le nom de refpiration ftertoreufe , & qu’il eft fa- cile d’expliquer par le défaut de forces général à tous les organes , & particulier au poumon qui s’emi^r- ralfe , force enfuite ^ pour fe dégorger, le malade à une forte infpiration 3 7°. paralyfie partielle ou générale ; immobilité de l’iris 3 infenfibilité de cette membrane à la plus vive lumière 3 déjeélions in- volontaires de matières fécales , de l’urine 3 8®. con- vulilons , fpafmes de l’eftomac , d’où naiflent les vomiftemens, qu’il faut bien diftinguer de ceux produits quelques jours après par ratfeétiou bilieulé
DE LA TÊTE. 57
des premières voies i 9®. hémorragie des drverfes cavités de la tète.
ex II. Cer*expofé des fymptônies obfervés chez les malades atïeétes de commotion , indique dans le lyftême nerveux un trouble général , un défaut d'har- monie entre le cerveau & les organes du mouve- ment & des fecrérions , défaut que peur également produire la comptdîîon de l’organe, par un fluide épanché, ou par une pièce oflèufe enfoncée. De-là les difficultés du diagnoftic fur lefquelles je ne re- viendrai pas, les ayant luffifaromenrexpofées (lii-lix) ; j’obferverai feulement que la différence des lymp- tômes, tirée par quelques modernes , i®. de la lef- piration gênée ôc embar raflée félon eux, dans la com- preflion, plus libre dans la commotion ^ de l’état du pouls lent «5c irrégulier dans l’une , mol & égal dans l’autre i 3°. des effets produits fur lui par la faignée , qui en diminue toujours la force dans celle- ci, & la laiflè à peu près la même dans celle-là ; efl toujours extrêmement incertain , & ne peut jamais indiquer d’une manière pofitive leur exiftence ifolée.
§• XVIII. Des accidens effets de la commotion^
ex III. La mort eft toujours l’inévitable fuite des gtandes commotions ^ telle èft alors l’étendue du défordre, que tout moyen eft impuilfant pour réta- blir les fonélions du cerveau. Mais l’ébranlement a-t-il été moins confidérable , ces fon<5tions revien- nent peu à peu & à un degré plus ou moins parfait 3 fouvent le malade porte toujours l’influence funefte de fon accident. L’imbécillité, l’oubli total dupaflé, changement marqué dans le caraètèce en font
PLAIES
quelquefois le réfultat durable. On connoît rhiftoire de ce fou qui , plus heureux , a recouvré l’ufage de la raifon par une violente commotidh. Ordinaire- ment ces effets ne fubfiftent pas -, mais il y a long- temps trouble , confufion dans les idées , dans la mémoire , &c,
ex V. Ce ne font là que des accidens confécurifs de la commotion j il en eft de primitifs qui doivent plus fpécialement fixer notre attention par rapport au traitement. Ils ont rapport, ou au cer\'eau lui- même ; ou à d’autres organes. J’ai dit que le pre- mier effet de la commotion fur le cerveau , étoit d’y déterminer une efpèce de contufion générale , d’irritation univertellei de- là , félon l’exprefllon des médecins humoriftes , une tendance des humeurs à s’y porter de- là divers engorgemens du cerveau , ana- logues à ceux qui dans les autres vifeères font le réfultat d’une irritation quelconque. Quelquefois lé- gers & peu fenfibles , ces engorgemens fe terminent par une prompte réfolution, & alors , bientôt di(- fipés 3 les accidens jettent peu d’incertitude dans le traitement i mais fouventde plus fâcheufes fuites fuc- cèdent à la commotion. Le cerveau devient le fiége d’une inflammation dont lecaradtère eft fournis à l’em- pire des lieux , du tempérament , de la conftitution, &c. Je ne m’arrête point ici à cet accident, qui fera le fujet d’un chapitre particulier , de je palfe aux effets de la commotion fur les autres vifeères.
c X V. L’état aétuel de tous les organes eft lié pa’r le fyftême nerveux à celui du cerveau, leur centre com- mun •, de- là & l’enchaînement de fes affections avec les leurs , de l’influence qu’ils reçoivent de la com- motion i mais dans aucun cette influence n’eft plus
x> E L A T Ê T E. 59
marquée que dans les voies biliaires. Tous les auteurs l’ont reconnue , en rangeant parmi les effets confé^ cuti fs de l’ébranlement, les naufées , les dégoûts, Taffedion faburrale des premières voies, les vomif- femens bilieux , diftinds de ceux fpa^'modiquement produits à l’inftant du coup.
ex VI. La plupart ont fait mention auflî des en- gorgemens divers dont le foie devient alors le fiége de la tenfion , de la rénitence, de la douleur à l'by- ipocondre droit qui les indique , principalement des abcès qui les terminent , & que nous obfervons fl fouvent dans les fujets morts de femblables acci- dens.
ex VII. Plufieurs ont cherché dans le trouble de la circulation l’explication de ces phénomènes. Ber- trandi , Ponteau, David ont cru, l’un, que plus de fang , les autres , que moins de ce fluide, qu’à l’or-^ dinaite , Ce rendoit alors au cerveau j de- là les dangers ou les avantages de telles ou telles faignées , pour prévenir l’embarras du foie. Mais la théorie feule enfanta tous ces fyllêmes , que je me difpente d’ex— pofer, &dont l’expérience chaque jour renverfe l’é- difice mal affuré.
ex VI II. Bornons-nous donc à ce que l’obferva- tion ftriéle nous démontre, favoir: i°. qu’il exifle un rapport inconnu , mais réel , entre le cerveau & le foie, rapport plus fpécial qu’entre les autres vifeèresi i®. que pat lui l’affedion du premier détermine prefque toujours dans les fonélions du fécond , une altération démontrée* fur le cadavre par les traces d engorgement, d’inflammation, par les abcès qu’on y obferve i fur le vivant , par les naufées , les vomil- femens bilieux , &c.:ce rapport n’cft pas borné au
plaies
cerveau ; fes enveloppes internes Sc externes en re- çoivent également l’influence ( x ).
c X tx. T oiT^ les praticiens ne conviennent pas éga- lement de cette connexion immédiate des deux vif- ceres , & 1 affeétion du foie ne leur paroît être dans les plaies de tête qu’un effet de la fecoulfe générale. JVTais alors , pourquoi cet effet s’attache- t-il fl ipé- cialement à un organe ? Pourquoi les autres ne l’é- pcDUvent-ils pas auflS ? Cette réflexion Ample lève toute difficulté. 11 paroît que le fyftême lier veux efl ici 1 agent principal de communication fur laquelle la circulation n’influe qu’indtreéteme^tt.
c X X. Après avoir confidéré l’aftion du cerveau affeété de commotion fur le foie . il faudroit exa- miner la réaéHon de celui-ci fur le cerveau •, mais je traiterai fpécialement de cette rénélion , en parlant de l’inflammation bilieufe dont elle eft unedescaufes principales.
ex XI. Les abcès au foie font une complication prelque inévitablement mortelle de la commotioivi l’art doit donc fpécialement s’appliquer à empêcher leur formation dans le traitement que nous allons examiner.
§. XIX. Du traitement
cxxii. Puifque l’effet primitif delà commotion efl: de produire fur le cerveau une irritation ( cvii ) , d’où naît enfuite & fon engorgement , & fouvent l’affection des voies biliaires (cxiv-cxvii)> prévenir ce double effet confécutif, en détruifant le principe qui le produit , telle eft ici l’indication eflèntiellei il faut aufli ranimer par des fecouffes’, imprimées. à louik
DE LA TÊTE.
€i
— -»-* %J M
, ladion troublée des forces vitales. Or * l’art a en général trois moyens principaux de rem- plir ces indications diverfes ; i les faignées ; i®. les flimulans ; 3°. les évacuans. Examinons les avan- tages de chacun , & les limites qui doivent les cic- confcrire.
c X X n I, L’utilité de la faignée a été exagérée par le plus grand nombre des auteurs , dans les plaies de tête , & fur-tout lorfqu elles iTont compliquées de cominorion. Ici prefque toujours il y a une foi- bleffe générale dépendante de la léfion du fyftême nerveux , & qu’indiquent l’état du pouls, de la ref- piration, & tout l’appareil des fymptômes. Ajourez a cette foiblelfe la difpofition fréquente des pre- mières voies , Ôc vous aurez déjà une double contre-indication générale de ce moyen. La perte coniidérable de fang, par l’effet même du coup la plénitude de l’eftomac à l’mftant où il a été reçu en font encore des contre-indications paniculières’
cxxiv. Cependant, fi ces deux dernières circonf- tances n exiftent pas , fi le pouls eft mol & grand le v.fage rouge . les yeux viü . recourez alors à une première faignee ; (ouvenr par elle le pouls s'afFoiblit le vifage perd Ta rougeur, les lignes de foiblelTe fe manifeftent , les premières voies s embarrairent ; abf- tenez vous dans ce cas dune fécondé faignée. Dans
la u.conftancecoinraire, on peut y avoir recours; mais uL'noi'llLne!
d’imnnr'i^''' P'*’™'""' lé'Æral beaucoup
dam afez indifférentes par elles-mêmes ; 11 quelqu^ creonftances les diftmguenr. ce font celllr^’ U
PLAIES
él
lilignée de la jugulaire à l’avantage de dégorger immé- diatement le cerveau , réunit l’inconvénient de nécef- iîter une ligature qui forme, au lang delcendant, un obftacle plus grand que le relâchement produit par l’ouverture du vailTeau : d’un autre côté, fans ce fe- cours , il ne fortira pas de fang ; abftenez-vous donc ici d'ouvrir la veine , à moins qu’elle ne foit très- gonHée, comme dans les plaies du col, par exemple. Les fang-fues & les ventoufes , font toujours un moyen préférable.
ex XVI. Au bras, l’ouverture de toutes les veines eft indifférente, puifqu’elles partent d’un tronc commun, & on ne fait fiir’quels principes certains auteurs con- seillent de piquer la céphalique. Mais en général on obferve que la faignée a ici moins d’influence fur le cerveau , que lorfqu’on la pratique au pied. Les dé- faillances plus faciles à produire par cette efpèce de faignée, en font la preuve. Recourez- y donc préfé- raWement fi l’engorgement eft confidérable , fi les fymptômes font violens & opiniâtres. Bornez-vous à celle du bras s’il eft moindre i n’employez la jugu- laire que de la manière indiquée ci-delfus ( exx v ).
cxxvii. Lcsftimulans, fécond genre de remède ^ue nous avons a examiner , prélentent en général d’afîèz grands avantages dans la commotion i i°. ils déterminent, fur un point autre que le cerveau , une irritation artificielle , qui prévient l’engorgement , effet de celle fixée fur lui i 2°. ils agiffent fur le fyf- tême fenfible qu’ils réveillent de fon engourdi (fement.
cxxvii I. 'Le cuir clievelu eft le lieu le plus favo- rable pour les appliquer , foit parce qu’il eft plus voi- fin du mal, foit parce qu’il exifte entre lui, le cerveau • & fes membranes un rapport marqué , rapport que
DELA TETE.
démontre la communication fi fréquente de rinflam- macion des uns aux autres , & dont les nerfs & les vaifl'eaux, qui traverfent les os du crâne, font fans doute les agens.
'cxxix. Les fu bilan ces les plus aélives, méritent ici la préférence , parce que le but principal eft de produire une violente irritation ; lemplâtre vélfcatoire ordinaire, fortement faupoudré de cantharides, le Imiment volatil très-chargé, étoientles deux auxquels P^efault avoir fpécialement recours ; il les étendoit du front à la nuque & d’une région temporale à fautre ,i de manière à recouvrir toute la tête.
ex XX. A là levee de 1 appareil, des ampoules fe ren- contrent feulement au front ; mais tout le cuir chevelu préfente un enduit muqueux, épais & blanchâtre,iqu’il faut enlever, en leratilTàntavecunefpatule; puis on panfe^avec les digeftifs ordinaires; à chaque panfe- menr ôtez avec exaâirude cet enduitquife reforme de nouveau : ne craignez pas d ’occalîonnet de la douleur en appuyant. la fpatule lur les chairs mifes à nu ; cette douleur eft elTentielle, fur-tout fi la commotion con- tinue, fi le malade ne fort pas de fa ftupeur, de fou afloupiftement ; il n’eft pas de meilleur irritant; Sc cette méthode difpenfe de l’application de nouveaux vélicatoires, recommandés par Bell.
ex XXI, Ce moyen eft cruel , mais fes effets font ronnans; on a vu des malades reprendre laconnoif- ance, parler, ^agiter ; même avant qu’on enlevât les veficatoires; fi le mieux eft plus lent, le pouls commence djabord à s’élever; le vifage s’anime peu
r.îÜA U reviennent; les fondions in-
né es le réiabhlfent graduellement ; ’efpérez ouc quand on obferve ces bons effets, Ôc qu’ils
PLAIES
64
durent quelques jours. Le malade refl;e-t-il , au con- traire , dans ion état 'd’engourdiireinent î Lft-t-il infenfible aux douleurs des panfemens ? Le pouls ne fe relève- t il pas? va-t-il même en s’afFoibliirant ? tout ,efpoir eft prefque enlevé.
c X X X 1 1, En général Tufage des véficatoires, quel- quefois fuivi de fuccès merveilleux , eft iouvent infiiffiiant, & on peut leur reprocher de ne pas agir allez puilTamment fur les organes biliaires , de ne pas prévenir toujours les engorgeinens dont ils deviennent le liège. Delault a oblerve que le mieux, effet de ce moyen ^ n’étoit pas_toujours durable, que le ma- lade retomboit dans ralloupillcment * & que des abcès fe fonnoient confécutivement au foie. C’eft ce qui le détourna peu à peu de s’en fervir , après en avoir fait le plus grand ufage , & à recourir préféra- blement aux évacuansi troilîème genre de remède que nops avons à examiner, & que feulil employoit dans fes dernières années.
cxxxiii. Lesévacuans, l’émétique fur-tout, réu- ni lient au double effet qu’ont les véficatoires , de dé- terminer un point d’irritation , autre que celui fixé fur le cerveau , & d’exciter le fyftême nerveux par les fe- conlfes imprimées à toute la machine (cxxvii), l’avan- tage d’agir efficacement fur les voies hilaires , de feci- liter le Ilux de la bile , de prévenir l’engorgement du foie , les abcès qui s’y forment, & par là même, d’em- pêcher la réaétion de cet organe affeéîé, lur le cerveau déjà malade (ex x), de poulfër à la peau, d’exciter une tranlpiration ici falutaire, & fous ce rapport de dilpenlër des ludbrifiques recommandes par des pra- ticiensT:élèbres, pat Bronfield, par exemple, quichoifit Ipécialement parmi eux, la poudre de Dowar.
cxxxiv.
, DELA T ê' T E. 6$
cxxxi V. De- là la préférence que mérire ce moyen, fur-rout dans les grands hôpitaux , dont le féjour eft déjà une caufe prédifpofante à laifeétion bilieule des organes gaftriques , indépendamment de la commo- tion du cerveau.
cxxxv. Le tartre ftibié étoit employé dans cette vue par Delault, qui le donnoit ordinairement en lavage à la dofe d’un grain. Mais nen n eft déterminé dans cette dofe i variable comme le degré de la com- motion , elle doit lui être proportionnée. Tel vomie avec un grain dans un ébranlement léger, qui n’éprou- vera aucun effet de 4 grains fi la fecoulfe a été vio- lente. Ainfi , dans la paralyfte , -les plus forts purgatifs font-ils quelquefois nuis pour le malade. La fenfibi- lité, alors généralement émouffée, & en particulier dans le canal inteftinal , fert a expliquer ce phéno- mène.
ex XXVI. L effet du tartre ftibié n’eft pas roujours de produire des vomiffemens ; quelquefois des felles font déterminées par lui ; fouvent fon effet pafoîc ^ nuli il ne l’eftpas cependant. L’eftomac, les inteftinS font irrités j plus de fluides y abordent, mpins fe por- t^ent au cerveau ; bientôt un mieux fenfible fe mani- feftei les fymptômes fé calment peu à peu. Ne ceffez pas alors 1 émétique j l’irritation du cerveau eft per- manente J il faut que celle des premières voies le foit aufli : continuez fon ufage pendant fix, huit, dix douze jours meme fans nulle interruption. Il n’en eft pas ICI comme dans la plénitude purement faburrale j
..aier n eft pas le but du praticien , mais bien irriter : •ftiniulam ^ moyen, 1 emploi des lavemens purgatifs ôc
'w
é6 PLAIES
degré , & que le remède ne paroifle avoir fur eux au- cune influence , il efi: avantageux alors de le combiner avec les véficatoires appliqués fur la tête. Default a réufli quelquefois en u'niirant ces deux moyens , à obtenir ce que chacun ifolé ne pouvoir lui procurer. Dans les cas ordinaires, il le contentoit de recouvrir toute la tête d’un large cataplafme émollient, qui, eiv tretenant, dans une chaleur douce & humide, le cuir chevelu , déterminoit , difoit-il, les fluides à s’y porter & les détournoit du cerveau. Je reviendrai au refte , à la fin de ce mémoire , fur la méthode évacuante, exclufivement adoptée par Default dans fes dernières années.
DE L’INFLAMMATION DU CERVEAU ET DE SES MEMBRANES DANS LES PLAIES DE TÊTE.
§. XX. Des différences & des figues.
ex XX VI II. A la commotion du cerveau fuccède très - fouvent l’inflammation de ce vifeère , que peut encore déterminer la conrufion qu’il a foufïerte dans un point p’articulier de fon étendue , par l’atftion du corps contondant. Quelles que foit au refte les caules qui produifent ou modifient cette afteélion , caufes que nous allons bientôt examiner ( cl v ) , elle fe préfente en général ici fous deux afpeéts difterens; i°. fous l’afped phlegmoneux -, 2°. fous l’alped bilieux.
cxxxix. Dans la première efpèce; dureté, fré- quence, grandeur du pouls i relpiration rare & amplej l'ommeil interrompu ; rougeur de la langue ; vilage animé -, fenfibjlité exceflive de la rétine , à l’impref- fion de la lumière j yeux faillans, fouvent hagards i
r> E L A T Ê T E. Gj
lîouleur vive & pulfative à la tête ; chaleur généra- lement répandue •, abfence de tous les fignes de fa- burre dans les premières voies : bientôt vertiges > perte de connoilTànce ; délire; alToupilIèment ; con- vulfions ; &c. S’il y a plaies aux tégumens externes, gonflement de leur bords ; tuméfadhion des parties voifînes ; rougeur ; tenfion ; éréfypèle avec le caradtère que nous avons indiqué ( x;it).
G XL. Dans la fécondé efpèce d’inflammation : pouls ferré , fréquent , petit ; fièvre générale , offrant cec enfcmble de phénomènes , fi exadlement décrit par ,Stoll; douleur obtufe à la tête; fecherelfe, chaleur âcre à la peau ; teinte jaunâtre du vifage & des yeux ; amer- tume de la bouche; naufées ; vomiffemens bilieux; en- duit pâteux fur la langue; fouvent pefanteur , douleur , tenfion dans la région du foie; déjedtions alvines d’un jaune foncé; urines écumeufes, graffes, couleur de faffran ; enfemble plus ou moins marqué des fymp- tômes gaftriques ; comme dans les cas précédens , .délire ; perte de connoiflance , ôcc. mais à un degré moins marqué : s’il y a des plaies extérieures, tumé- fadionde leur bords; fanie purulente & ichoreufe, au lieu du pus louable qui s’en écouloit ; éréfypèle plus ou moins étendu àc offrant des caradères tracés (vii-x).
cxLi. Tels font , tantôt tous réunis , tantôt plus* ou moins ifolés , les fymptômes qui nous indiquent 1 une ou 1 autre inflammation , dont le cerveau ou fes membranes , font fi fouvent le fiége dans les plaies de tête. Si on réfléchit à ces différens fymptômes, on verra qu’en général il feroit facile , fi telle fe préfen- toit toujours 1 inflammation, d’en diftinguer l’efpèce. En effet , dans la première , le caradère inflammatoire
E 2
68
r L A 1 E S
eft très - prononcé i tout annonce l’augmentation des forces vitales j rirritarion eft confidérable-, le délire eft quelquefois furieux : dans la fécondé, au contraire, les accidens font moins violens 5 leur marche eft plus lente 5 mais fur - tout ils fe modifient tous fous une apparence gaftrique qui en décèle évidemment la na- ture', & que jamais on ne rencontre dans l’autre. Celle- ci a fpécialement fon fiége dans la fubftance même du cerveau , comme /le prouvent les ouvertures de cadavres : celle-là affeéte exclufivement la fuperficie de cet organe, ainfi que fes membranes : l’une fe ma- nifefte ordinairement du lixième au dixième jour de I l’accident ; nuis lignes gaft tiques ne la précèdent •, l’autre communément plus lente à fe former, ne paroît quel- quefois qu’au-delà du quinzième jour -, conftamment l’embarras des premières voies en eft l’avant-coureur. Au refte, ce qui jette encore ici un grand jour fur la différence de l’une ou l’autre inflammation, c’eft l’exa- men des caufes qui y ont donné lieu , la confldération des lieux, des conftitutions régnantes, du tempéra-, ment du malade (cli) , &c.
c X Li I. Mais il n’arrive pas toujours que leur carac- tère foit aufli prononcé i fouvent elles fe combinent, empruntent réciproquement des phénomènes quinous les font paroître comme mixtes, ou fi l’une domine, au moins elle reçoit de l’autre des modifications plus ou moins nombreufes.
ex LUI. Quoique les fymptômes fe préfentenc fouvent dans l’une ou l’autre inflammation fous le même afpeél que dans la commotion &c l’épanche- ment, il eft plus facile, dit-on, de la diftinguer de ces deux aftèftions , que de les différencier l’une de l’autre : 1°. dans l’inflammation l’apparition des
de LA TÊTE,
accidens eftplus tardive, quelle que Toit Ton efpece, que dans les deux autres affedions i avouons-le cependant, comme elle leur fuccède fouvent , & qu alors elle continue à produire les mêmes fignes auxquelles elles donnoient lieu , il eft très-difficile de dire , à moins qu on ne Toit très-éloigné delaccident, quand elle com- mence à fè manifefter ; fouvent il eft impoflible d’en garantir l’exiftence. Ainfi fommes - nous incertains quelquefois , s’il y a commotion ou épanchement, parce que celui-ci fuccédant à la première , peut continuer à produire les mêmes effets , & trom- per notre diagnoftic j i”. le pouls dur , fréquent , l’afpeét du vifage enflammé, la fenfibilité de l’iris à l’impieflion de la lumière , ont paru différencier- effen- tiellement l’inflammation -, mais fouvent le pouls eft foible le vilage pâle , l’œil peu vif & elle n’exifte pas moins J circonftance qu’on doit peut-être attribuer en partie à l’ufage où l’on eft de faire tout de fuite, dans les plaies de tête, un grand -nombre de faignées qui affoibliftènt le malade, Ôc dénaturent, pour ainfi dîre, l’inflammation.
cxLiv. En général , ou peut affûter qu’il n’eft pas aufli facile de prononcer avec certitude fur la différence des fignes de l’inflammation , d’avec ceux de l’épan- chement & de la commotion que Pott & Bell l’ont prétendu , fur-tout fi la première eft très prompte à- fe manifefter , comme il arrive quelquefois 5 cepen- dant moins d’incertitude exifteici qu’entre la commor lion & l’épanchement.
7«
f L A I E S
§. XXL Des caufes.
cxLV. Pour expofer avec ordre ce que j’ai à dire des caufes de 1 inflammation du cerveau dans les plaies de tête; j’examinerai, i®. celles qui lui donnent lieu en général ; z®. celles qui en déterminent l’efpèce , qui la rendent , par exemple , phlegmoneufe plutôt que bilieufe, ou réciproquement.
cxLvi. L’effet primitif de la commotion étant de produire fur le cerveau une irritation générale (cvii), il eft évident que cet accident fera une des caules les plus aélives de l’inflammation; alors , en effet, comme difoient les anciens, les fluides fe portent en abon- dance fur l’organe irrité , il devient le fiége d’un en- gorgement que termine une prompte réfolution , s’il eft peu confldérable , ou que les moyens indiqués (cxxir-cxxxvi ) aient étéaflèz tôt mis en ufage , mais auquel fuccède une inflammation , fi l’ébranle- ment a été violent, ou qu’on ait rien fait pour la prévenir. J’ai traité ifolément de la commotion , & je n’ajouterai rien ici , en la confidérant comme caufe d’inflammation , finon que le palfage de l’une à l’autre n’eft pas toujours aifé à faiflr , & que quelquefois rien n’eft plus difficile que de dire quand les accidens font dûs encore à la commotion , ou quand l’engorgement du cerveau , qui lui a fuccédé , leur donne naiflance.
e X L V 1 1. Une fécondé caufe non moins fréquente , ç’eft la contufion du cerveau & de fes membranes. Nous avons vu comment, dans le coup porté fur la tête , l’un de fes diamètres diminuoit , les autres s’alongeant en proportion (xxxi) : celapofé, il eft facile de concevoir comment arrive cette contufion.
B E L A- T Ê T E, Il
Qu’un corps frappe, par exemple, la partie anté- rieure du &ont. Le diamètre antéro-poftérieur fera tout-à-coup raccourci; le mouvement lubitement im- primé à l’endroit frappé, fe communiquera à la por- tion correl pondante du cerveau. Là les fibres de ce vifcère ou de Tes membranes, feront preflees, froif- fees les unes contre les autres, quelques petits vaiL féaux fanguins fe/ompront ; il y aura contufion, qui peut également furvenir , & par la même raifon, dans l’endroit oppofé au coup. L’expérience confirme cette théorie, en nous montrant, à l’ouverture des cadavres , l’un ou l’autre endroit ,, contus , enflammé ou en fup- puration.
ex L V III* Le même mécanifme produit, comme je Fai dit , la commotion ( c v 1 1 ) , efpèce de contufion générale du cerveau, qui paroic être (ou vent en rai Ion inverfe de la contufion locale ; en effet , fi le mouve- ment eft univerfelleraent répandu, l’endroit frappé en éprouvera moins fpécialement l’influence; au con- traire agit-il fur-tout là où le coup a porté , la malle cé- rébrale s’en relfentira moins : au refte , l’une & l’autre affeétion peuvent fe compliquer enfemble , ou ilolé- ment exifter : chaque jour nous voyons une intégrité parfaite dans le cerveau des malades que la commo^ tion a tués , ou une grande contufion chez ceux qui ont été exempts des accidens primitifs de la commotion,,. GU enfin un ébranlement en même temps local & gé- néral dans le vifcère*
cxLix. En confidérant la contufion locale du cer- veau , abftraction faite de fa commotion , il efi; évident SU ici, comme par-tout ailleurs, elle doit fréqueni- menf produire l’inflammation , qui furvient d’abord dans l endroit contus, & qui bientôt s’étend plus ou
E 4:.
•Jl F L ui I E s
moins , fuivant la cUrpofition du fujer. Default a ren- contré fouvent fur les cadavres une (uppuration à 1 endroit frappé, réunie à une phlogofe des membra- nes , dans les environs.
GL. Telles font donc, dans les plaies de tête , les deux caules générales d’inHammation , i°. la com- motion, z°. la contufion du cerveau : on peut encore y joindre la préfence d’un fluide épanché furies memr branes qui les irrite , y détermine du gonflement, de l’inflammation (eu). Palfons à celles qui en déter- minent l’elpèce.
CLi. A ce fécond genre de caufes fe rapporte fur-toqt l’influence de 1 âge, du climat, du tempé- rament , de la conftitution , de la failon , &c. Le ma- lade eft-il jeune, robufle, vigoureux? Se trouve-t-il dans un air vif & pur ? Eft-il naturellement fanguin? La conftitution inflammatoire domine-t-elle? L’acci- dent eft-il arrivé dans le printemps ? communément alors le cerveau devient le fiége d’un inflammation phlegmoneufe. Au contraire, le blelFé, d’un moyen âge , eft-il naturellement bilieux ? La conftitution eft- elle analogue ? Eft - on dans la faifon des affeétions gaftriques î Les lieux font-ils humides , maMains ? L’engorgement prend alors le caradère des éréfypèles bilieux.
CLI I. D’après cela il eft facile de concevoir pour- quoi , à la fuite, de la commotion ou descontufions du cerveau, l’inflammation phlegmoneufe eft commune dans les pays fecs& élevés, chez les payfans des monta- gnes , par exemple : pourquoi au contraire elle eft fi rare dans la plupart des grands hôpitaux , des priions , où l’inflammation bilieufe fe manifefte fl fouverft. CLni. Mais outre les caufes générales il en eft
DE LA TÊTE. 73
une particulière qui mérite ici une grande attention pour la leconde elpèce d’inflammation. Nous avons vu qu’un des effets conlecutifs de la commotion étoit, par le rapport qui exifte entre le cerveau les organes biliaires, d'exciter fur ceux-ci une efpèce d’irritation ( cxv-cxviii), d’où naît l’état faburral des premières voies, état qu’annoncent le dégoût , l’amertume de la bouche, les naufées, les vomiffemens,. ôcc. Or, à cette aétion du cerveau fur les organes biliaires , fuc- cède bientôt une réadion de ceux-ci fur le cerveau^
CL IV. La difpofition bilieufe prédominante alors dans le fyftême, imprime fon caradère àce vircère déjà engorgé , enforte qu’on peut dire que la çaufe maté- rielle , qui modifie ici l’inflammation, exifte elfentiel- lement dans les prenrières voies. Mais comment agit cette caufeî Eft-ce la matière f'aburrale des inteftins, qui Ce porte alors fur le cerveau ? Stoll n’ofe pronon- cer : fortajffij dit-il, nihil omnino morbof& materis. ad. cerebrum ablegatur fed ttgrotame vcntriculo j ob inex- plicabilem quemdam confenfum incephalum quoque Agrotat.
CLv. Que nous importe le comment, pourvu que nous fâchions la chofej or, chaque jour l’expé- rience nous en attefte la réalitd'Voyez un cadavre mort de plaies à la tête & ayant un abcès au foie , prefque toujours une fuppuration muqueufe , jau- natre , gluante, recouvre les membranes du cerveau , indice de 1 inflammation bilieufe qui l’aprécédée. Chez un malade, où elles’eft manifeftée , détruifez, parles vomifferaens, la turgefcence bilieufe, les fymptômes fe calmeront i que cette turgefcence reparoiffe, ils Ce reproduiront aufli ; toujours elle leur eft antécédente ^ ^^ur donne l’afped fous lequel ils fe préfenrent.
74
f L A 1,E $
CL VI. On peut donc confidérer comme caufe efTentiellement déteiminante de l’inflammation bi- lieufe, la réadion des organes biliaires lur le cerveau , dont la commotion a agi lur eux. Souvent il n y a point de réaction , mais bien Ample action de ces or- ganes i c’eft lorfque étrangère à la fecoufle du ceiveau la difpofition bilieufe a été déterminée par les erreurs, le régime, l’air mal-fain, & autres caules expoCees ( c L X ). .
cLvxi. En général les caufes de 1 inflammation du cerveau , dans les plaies de tête, ont long- temps de la tendance à s’exercer de-là les dangers auxquels eft expofé le malade , & la néceflité de le lurveiller.
' §. XXII. Du traitement.
/
CLViii. Le traitement de l’inflammation du cer- veau, dans les plaies de la tête , doit varier comme les efpèces dont elle eft liilceptible. De-la deux mé- thodes eirentiellement differentes , l’une relative à l’inflammation phlegmoneufe , 1 autre a linflaniUia- tion bilieufe.
cLix. Les faignées plus ou moins fouvent répé- tées, fuivant le degré de force du malade', «les fang- fues & les ventoufes appliquées aux tempes j l’ufage desboiffons acidulées, des lavemens laxatifs & rafrax- chiffan^', unediete rigoureufej l’application conftam- ment entretenue de fubltances émollientes fur la tète rafée & mife à nu la fraîcheur de l’air que refpire le malade : tels font les bafes principales de la pre- mière méthode, qui , fous tous les rapports, rentre dans la claffe des moyens anti-phlogiltiques j on^en trouve d’heureux effets dans les campagnes, où U n ett
BELA TÊTE. 75
pas rare de voir à la fuite des plaies de tête, recourir fix à huit fois de fuite à la faignée.
CLX. La (econde méthode doit être dirigée fpé- cialement lur les caiifes qui déterminent & entretien- nent la difpofition bilieufe : or, ces caufes exiftent fpécialeraent dans les premières voies (ctiv)i d’où il luit que les évacuans formeront la bafe de cette méthode.
cLxi. La faignée doit en être conftamment ban- nie j elle favoriferoit plus qu’elle ne préviendroic le mal. Comme dans le cas précédent , la tête rafée fera recouverte de cataplafmes émolliens ; dès l’apparition des fymptômes , donnez en grand lavage le tartre ftibié à ladofed’un, de deux grains & même davan- tage , fuivant les difficultés qu’il aura à produire fon effet : répétez chaque jour le même moyen , fans' craindre que les vomiffemens produifent fur le cer- veau , déjà enflammé, une irritation fâcheufe. Tou- jours elle eft nulle j au contraire, le pouls devient mol , perd fa tenflon j la langue fe nétoie j la pefan- teur , la douleur de tête diminuent 5 tous les accidens fe calment quand le malade a vomi. Que ces premiers luccès ne vous arrêtent pas, bientôt les fymptômes recommenceroient fi vous interrompiez l’ufage de 1 émétique. Default le continuoit fouvent pendant une quinzaine de jours confécutifs.
c L X 1 1. Il faut ne l’abandonner que par grada- tion , le donner d abord tous les deux , puis tous les trois jours; le ceffer enfin, & dès que le moindre ymptome gaftrique fe manifefie, dès qu’un peu de pe anteur fe fait fentir à la tête, recommencez à l’ad- miniftrer. Le cerveau refte long-temps plus irrité que es autres organes, de- là les fréquentes rechutes, fi
7^ CLAIES
les atüentions les plus exactes ne les préviennent. C’eft: une opinion communément reçue qu’aprts le qua- rantième jour, les accidens ne lonr plus à craindre j mais 1 expérience prouve que le danger fublifte plus long-temps & qu’au bout de deux, trois même quatre mois , le malade n’eft pas à 1 abri. C’tll au chirurgien à veiller pendant ce temps à (on état -, la pefanteur, l’embarras delà tête étant l’ordinaire avant- coureur des récidives, il faut lurveiller avec attention cette circonftance.
cLxiii. Toute erreur dans le régime, mêthe la plus légère , a de fâcheules conféquences , & doit être foigneulement évitée.
O B S. Y ( recueillie par Chorin ). Un homme tombe d’un échafaudage, fefraéture le crâne, &c n’eprouve, pendant huit jours, aucuhe efpèce d’accident. A cette époque, la fièvre furvientj les premières voies s’em- barraflent; la tête devient pefante, la région du foie douloqreufe ; bientôt tous les fignes d’une inflamma- tion bilieufe fe manifeflenc.
On tranfportelemaladeà l’Hôtel-Dieui l’émétique eft aufli'tôt adminiftré j chaque jour on en répète l’ufage : le douzième les accidens (ont prelque difli- pés : le quatorzième , le malade paroît bien por- tant; on lui apporte à manger du dehors; il larisfait fon appétit ; boit outre melure ; le foir envie de \ omit ; naufées; mal-aife général : le lendemain, fymptôines renouvelés de l’inflammation ; bientôt pette de con- noiflànce ; airoupiirement; déliré ; mort le dix-feptième jour.
CLxiv. Ces excès de régime font d’autant plus à craindre, que l’ufage, ainfi conftamment continué de l’émétique , donne au malade un appétit vorace >
DE LA TÊTE. 77
qu’il cherche fans celfe à fatisfaire. D’un autre côté, une diere trop (évère ne feroit pas moins préjudicia- ble, en entretenant la prollration des forces j entre ces deux extremes , refte donc un milieu a tenir i donner des alimens légers , de facile digeftion , & en petite quantité 5 des que le malade commence à mieux aller, les augmenter peu à peu , & revenir ainfi par grada- tion au régime ordinaire.
CLxv. A l’ufage de l’émétique, il faut affocier les boilTons délayantes, acidulées, les lavemens laxa- tiis, les émollieqs qui , appliqués fur la tête, ont 1 avantage de favorifer 1 afflux des humeurs, furies tégumens externes , ôc de les détourner, comme di- füienc lesanciens, de dellus les membranes cérébrales. Voyez a la fin de ce mémoire , d’autres détails fur cette méthode de traitement.
DE LA SUPPURATION DU CERVEAU ET SES
membranes dans les plaies de tête.
CLxvi. Quelqu’exaéts qu’aient été les moyens mis en ufage pour combattre l’inflammation (clviii- CLxiv) , quelquefois ils font infuffifans, & ne peu- vent empêcher la fuppuration du cerveau ou des fes membranes; luppuration fouvent- inévitable , file traitement a été peu méthodique. Examinons ce der- mer accident des plaies de tête, en ne leconfidéranc que comme rélultat de 1 inflammation.
§. XXIII. Des variétés & des figues..
vanH'J"-’ h" varie ici fui-
I. nhl inHammation qui la précédée • dans
ia phWeule elle a Ion lié^é dam la fubftance
PLAIES
même de l’organe , où elle forme un abcès, une col- leèüon de matière , analogue à celle que produit le phlegmon dans les diverles parties du corps. Au con- traire , dans l’inriammation bilieufe, ce n’efl: point un foyer purulent , mais un enduit gluant, jaunâtre, viiqueux, extrêmement adhérent aux membranes , ou à la iuperficie du cerveau , dont elle occupe une grande étendue i telle eft le plus communément cette adhé- rence , que fur le cadavre même , il eft extrêmement difticile d’enlever toute la matière.
CLxviii. Cette teconde efpèce de fuppuration, analogue à celle de toutes les membranes , eft la plus communément obfervée à l’Hotel-Dieu. Prefque tous les blelTés qui meurent quelque temps après leur acci- dent, nous en offrent des traces ; preuve évidente, ft d’autres fignes ne nous l’indiquoient pas, que l’inflam- mation bilieufe y domine toujours.
CL XIX. Quelle que foit au refte la nature du pus formé fur le cerveau ou fes membranes, nous avons lieu d’en préfumer l’exrftence , lorfqu’au bout du hui- tième ou dixième jour de l’inflammation, les acci- dens ne diminuent point ; que la tête au contraire s’appefantit ; qu’un alfoupiflement plus profond fe manifefte , que dans le commencement de l’inflam- mation-, lorfquedes friffons faifillent le malade; qu’il éprouve des fueurs noélurnes , une décoloration plus marquée dans les traits du vünge -, lortqu’aux accidens primitifs fe joignent la paralyfie & les convulfions, Agnes en général plus caraétériftiques de la compref- fion, que de toute autre affeélion du cerveau.
cLxx. A ces lympiomes on peut préfumer en général que la fuppuration exifte. Mais où fe ren- contre- t- elle î Cette queftion eft cffcnrielle pour
DE LA TÊTE. 79
rindication du trépan. Dansla fuppurationcîe la pre- mière ei'pèce (cLxv 1 1) , elle eft toujours impoirible à réfoudre, parce que ralTemblé en foyer , le pus occupe un trop peiit efpace j ôc que rien ne nous indique à quelle portion des os du crâne répond cet efpace. Le détachement fpontané du péricrâne , fymptôme fur lequel Pott inhfte tant , la colleétion de fucs putrides entre cette membrane & les os du crâne , le mauvais afpeét des bords de la plaie , s'il en exifte , la fuppu- ration fanieufe qui s'en échappe , le côté où ont lieu la paralyheou les convulfions, n'offrent que des ptoba- bilités plus qu'incertaines, ôc on peut affûter, félon Delault , que jamais le praticien ne peut dire ni même préfumer, là où eft l'épanchement purulent.
CLxxi. Dans la fécondé efpèce de fuppuration, plus de probabilités fe rencontrent , parce que diffé- minée fur le cerveau & fes membranes , elle occupe un efpace beaucoup plus grand (clxvii) : mais ici même, jamais nous ne pouvons dire de quel côté du crâne elle exifte. Au refte, ferions-nous fûrs de tomber fur elle , en ouvrant la boîte offeufe , je prouverai que cette connoilfance nous eft inutile.
$. XXIV. Du traitement.
CLxxii. Tous les auteurs confeillent, ici comme dans le cas d’épanchement fanguin & de fraéture au crâne , 1 application du trépan , moyen unique de guéri fon , félon eux : examinons cette doélrine dans 1 une ôc 1 autre efpèce de fuppuration.
CLxxiii. faut-il trépaner fi lesfignes de fuppu- ration fe manifeftenr à la fuite de l'inflammation phlegmoneufe ? Avant de répondre, remarquons ,
8o PLAIES
1°. que nous ne favons jamais pofîtivtment s’il y a colledtion purulente i i°. qu’en fuppofant que nous en ayons des probabilités ^ rien ne peut nous faite foupçonner à quel endroit elle répond j 3*. qu’il eft très difficile fouvcntimpoffible dedéterminer laquelle des deux efpèces (clxvi) de fuppuration exifte, ce qui feroit elfemiel cependant , puifque , comme on le verra, le trépan eft nul dans la fécondé; 4®. que l’ouverture du crâne , très - dangereufe , lorfque le cerveau eft fain (lxxvii), eft prefque conftamment mor- telle dans ce cas , où toutes fes parties font affe(5tées , où l’inflammation eft fans doute encore exiftante, où un foyer de fuppuration plus ou moins étendu fera à décou- vert. L’accès de l’air ne tarde pas à renouveler la fièvre avec violence ; la phlogofe augmente autour du centre de fuppuration ; elle s’y développe de nouv^u , fi elle avoir difparu ; le délire , letranfport furviennenr, & bientôt la mort termine les accidens. Telle a été la férié de ceux obfervés par Delault ,-dans les malades, que dans les commencemens de fa pratique à l’Hôtel- Dieu , il a eu occafion de trépaner pour des épanche- menspurulens. L’analogie nous leperfuaderoir, quoi- que l’expérience ne nous en convaincroit pas. Qui ne fait en effet qu’ouvrir les foyers purulens des grandes cavités , c’eft prefque toujours hâter la mort du malade, fur-tout dans les grands hôpitaux , où mille caufes tendent à imprimer à l’air un caraétère funefte , qui ailleurs lui eft étranger , & dont l’aéfion eft immédiate fur l’abcès ouvert ? Qui ne fait que l’empième eft prefque toujours plus nuifible qu’utile? &e.
cLXXiv. D’après ces données , il fera facile de réfoudre la queftion propofée ; foient en effet , difoit Default , dix malades , tous afteclés de fuppuration
au
DE LA TETE. 8l
au cèrveau , & chez lefquels on aura recours au tré- pan : ôtez de ce nombre, i°. ceux où l’accès de l’air îurles l'urfaces malades, fera caufe de la mortj <1°. ceux où l’opération fera inutile, foir par la ncfn-exirtence de l’épanchement , ou parce qu’on ne le rencontrera pas , Toit qu’eftet de l’inflammation bilieufe , le pus fe trouve diflèminé , ou que de la nature , la ma- ladie Toit mortelle -, combien en reflera-t-il oji on obtiendra quelque avantage? Pas aflezfans doute pour nous encourager à une opération contre laquelle font tant de probabilités, qui en a fl peu en fa faveur, & qu’on pourroit tenter tout au plus, en luppofant exac- tement connu le lieu de l’epanchc-ment.
cLxxv. Cette doétrine acquerra un degré nou- veau de certitude , fl on réfléchir que la collection purulente du cerveau , n’efl; pas toujours mortelle par elle même, qu’il eft des cas, rares il eft vrai , où elle fe fait jour à travers les os eux - mêmes ou leur futures, foit dans un leul point , foit dans une plus grandeétendue: dans ce cas , lailfezagir la nature, ne re- levez que les pièces d"os qui déjà fe font fpontanément détachées j l’exfoliation furviendra ; une fubftance nouvelle remplira la place de la'portion tombée. Trop prompt à donner iflue au pus par le trépan , vous occaflonneriez des accidens , que vous n’éprouverez pas en vous bornant à une médecine expeCtanre : làris doute qu’il faudra aider la nature lorsqu’elle eft impuiflante ^ mais pourquoi l’accabler de fecours qu elle ne réclame pas ? Au refte , je ne prétends pas tirer de ce fait de pratique, qui s’eft offert quelque- kl^ des conféquences généraléinent appli-
cables i chaque jour l’expérience me démentiroit en m offrant des victimes de l’épanchement purulent du Seconde Partie. F
T L A 1 E s
Sz
cerveau. Mais , réunie à celles déjà expofées , certe preuve paroîr fufililante pour répondre négativement à la queftion ( c Lx X X I ).
ç Lx X V I. Valions au traitement de la fécondé efpèce de fuppuration , de celle qui fuccède à l’inflammation bilieufe î Doit - on , pour faire ceflèr les accidens qui en dépendent , recourir au trépan ? Examinons les probabilités qui l’appellent ou le repouflent ici : 1°. il n’efl pas plus de certitude du coté de l’exif- tence de l’épanchement , que dans le cas précédent \ 2®. en luppofant cette exiftence reconnue, le lieu ou il fe rencontre, s’offrira plus probablement, il ell vrai à l’ouverture du trépan , parce que le pus efl: plus largernent difféminé-, 3*^. les dangers de l’opéra- tion feront les mêmes -, d’où l’on voit que fous ces premiers rapports , fa nécelîité ne fera guère mieux prouvée que dans la première efpèce de fuppuration.
cLxxvii, .Mais ce qui toujours ici le contre-indique d’une manière évidente, c’eft l’état du pus, que nous avons dit êtrelargeiuent dilléminé , & adhérent d’une manière intime à la dure - mère ou à la fuperficie du cerveau (cl x v i i ) : de - là rimpoffjbilité de s’écouler en entier par l’ouverture de la couronne. Cette por- tion feule pourra être enlevée , qui correfpondra à cette ouverture, enforte qu’il faudroit mettre à dé- couvert une large furface, fouvent toute la dureraère , pour que l’épanchement fût complètement évacué ; ce qui efl: manifeflement impoflible. Delault a éprouvé, en quelques occafions, cette difficulté de donner ilfue à la matièie purulente, dans le temps où il pratiquoit encore le trépan. Dailleurs que l’analogie nousdirige. Iroit-on pratiquer l’opération de 1 empième dans ces cas où , à la fuite de certaines inflammations ,
de LA TÈTE. 83
I& plevr6 s'enduit dans toute fon etendue > de cette efpèce de lymphe inflammatoire, blanchâtre, vif- queufe , dure & larJâcée au bouf d’un certain temps, que l’ouverture des cadavres nous préfente fil fou vent ?
CL XX VI II. Ici donc plus encore qne dans le cas précédent, il n’efl: jamais indiqué de pratiquer le tré- pan i fut -on même sur du lieu précis où fe trouve le fluide, ou plutôt l’enduit muqueux & tenace* adhérent aux membranes. En effet, le moindre in- convénient de l’opération feroit fon abfolue inutilité.
CONCLUSION GÉNÉRALE.
CLxxix. De ce qui a été dit dans ce mémoire, il réfulte I®. que les mêmes fignes caraélerifent dans les plaies de tête, des affeéfions du cerveau eflentiellement diffé- rentes; 2®. que ces affeétions font fpécialement la corapreflio n , la commotion & l’inflammation ; 3 que cette identité de leurs fignes, nous laifîè le pluscoin^ munément incertains, fur celle à qui nous devons les attribuer; 4”. que l ’incertitude efl: für-tout- applicable à la commotion & à la compreflion , effet de l’épan- chement fanguin; l’inflammation étant plus facile à diflinguer; que de-là réfu Item les difficultés, fi grandes & fi généralement reconnues du traitement: des plaies de tête , difficultés furlefquell#sont jeté un jour moins grand qu’on l’efpéroit d’abord, les recher- ches de Petit, de Pott, ôc de tous les auteurs qui, comme eux , ont cherché dans les figiies, des circonf- tances qui pufTènt les rendre exclufivement caraétérif- tiques de telle ou telle affeéHon.
CLxxx. Quelle régie doit donc ici guider le praticien ?
F Z
.4-
84 T L A 1 E s
lia t-il à ravçngle combattre ce dont fouvent il ignore la4iature ? employer des remèdes , incertains s’ils font indiqués ? s’exiler à nuire, dans la vue d’être utile î Nous avons bien débgné quels moyens exige en par- ticulier , chacune des affeétions du cerveau , dans les plaies de tête, en fiippofant connues ces affedtions. M ais dans le doute de leur exiftence , il faut une mé- thode de traitement , finon également applicable à la commotion, à la coirpreflion & à l’inflammation , au moins qui , favorable à l’une, ne foit pas funefte aux autres, & qui, rempliflant dans celle-ci, toutes les indications , fatisfaflè à quelques-unes de celles-là.
cLxxxi. Pour éclaitcir cette matière , autant qu’elle peut l’être, & pour, en même temps, donner une idée exaéle & générale des motifs qui dirigeoient Default , dans fon traitement , fuppofons un malade avec ou fans fradure du crâne , & éprouvant , à la fuite d’un coup reçu à la tête , ralfoupiffement , la perte de connoifl'ance , le déliré & autres fymptômes indiqués comme effet de l’épanchement fanguin (lii-lix) de l’enfoncement ( lxx 1 ), de la commotion ( ex i ) & de l’inflammation ( Cxxxix & cxl ). Suppofons aulfi , ce qui eft le plus ordinaire, que nullecirconftance particu- lière ne nous indique de laquelle de ces diverfes caufes ils dépendent. Or, dès qu’un tel malade étoit tranf- porté à l’Hotel-Dieu , voici quelle méthode de trai- tement étoit ^employée dans les dernières années que Default y exerçoit la chirurgie, &c les motifs fur iel- quels elle éroit appuyée.
cLxxxii. Sil’eftomacn’étoit pomt rempli d’alimens, fi le pouls étoit élevé , fi le malade n’avoit pas perdu trop de fang, une faignée étoit préliminairement or- donnée J rarement on lu rcpétoit de peur d occafionnec
I> E L A T È T E. ,
un afroiblifTemem toujours funefte. La tête rafée &c mife à nu dam toute Ion étendue, étoit recouverte d’un cataplafme émollient \ les plaies ,'s’il y en avoit, panlées lui vaut leur nature. Peu d’heures après , ou à l’inllant de l’arrivée du malade , fi la faignée n’étoit pas indiquée , un grain d^ tartre ftibié étoit donné en lavage -, quelquefois le malade vomilfoit , fouvent quelques lelles étoient produites, fouvent aulîi aucune évacuation fenlible n avoit lieu. L’effet du remède n’eft pas moins réel dans cette dernière circonftance *, comme je l’ai dit (c-xxxvi)i, un lavement irritant étoit adminiftré..
CLxxxni. Le lendemain , & chaque jour fuivant, le panfement etoit renouvelé , & le tartre llibié réguliè- rement ordonne , a la meme dofe s’il y avoit eu des évacuations, , a celle d un grain & demi & même de deux grains fi le malade n en avoit point éprouvées. On en conrinuoit l’ufage pendant huit , dix & même quinze jours confécutifs , fuivant les effets plus ou moins prompts qu’il produifoit.
CLxxxiv. Dès le premier j.our, quelquefois le fécond ou même le troifième, le malade fortoit de l’affou- piüement, les fonélions intelleduelles fe rétabhf- foient à mefure que le tartre fbbié étoit adminiftié i enfin le malade étoit entièrement rendu à lui-même, au bout de quinze ou vingt jours le plus tard. Alors on abandonnoit graduellement l’ufage de l’émétique, comme ÿ’ai indiqué (clxi i on le ceffoit enfin avec la précaution de le reuouveleV dès qu’un peu de pe- anteur à la tête fe manifefioit, qu’il furvenoit dans ie pouls un changement quelconque, dans les premières voies, quelques fignes de plénitude. Voyez les détails U teneurs du traitement, aux articles commotion de innammation..
85
F L A I E s
cLxxxv, Mais fl au noifième, au quatrième jour da traitement, les lyinptômes ne font point diiiiimiés , s ils augmentent même, prelque toujours le moyen eft impuiflanc 6c la mort certaine, tlle arrive plus ou moins vite , fuivant la nature de l’afFeétion du cerveau ôc les degrés divers de' cette jfFedtion. tn général, s’il efl: vrai que l’expérience eft feule arbitre de nos procédés curatifs , on peut ceitifitr les avantages de celui ci.
CLXxxvx. Examinons maintenant fur quelles bafes appuie cette méthode qui, au premier coup d’ail, nous paroît très-empirique, pnifqu’on l’applique à tous les cas où les accidens fe manifeftent, quoique ces accidens puident dépendre de caules très-differentes ( c L X X 1 X ) i cependant fï on réfléchit à ce que nous avons dit lur ces caufesi on verra , quelles qu’elles foient, qwe toujours la méthode précédente eft indi* quee , flnon exclufivement , a'i moins fous un plus ou moins grand nombie de rapports. ^
cLxxxvji. S’il y a épanchement fanguin , le trépan, fans doute très-avantageux pour combattre cette com- plication, fi on pouvoit la reconnoître, eft rarement indiqué par les accidens qui en font le réfulrar & qui frappent nos fe ns , par rapporta l’incertitude qu’ils lailTent, i°. fur l’exiftencej fur le lieu du fluide épanché (lii-lxv ). Dans cette incertitude, il faut donc combattre les effets , fi on ne peut enlever la caufe. Or, ces effets (ont inévitablement une irrita-^ tion , un engorgemeijt du cerveau , une difpofition à l’inflammation (cir), que l’émétique journellement répété, réprimera avec fticcès*, l’application du cata- plafme fur la tête, en favorifant l’afflux des humeurs fur les tégumenS externes , les détournera du cerveau
ï> È L A T È T E. ?7
où elles ont de la tendance à fe porter. Les véficatoires le remplaceront avec avantage, fi on a beloin d’uii moyen plus adlif (cxxvii)i d’ailleurs prefque toujours à lepanchement s’unir, pendant les premiers jours , la commotion à un degré plus ou moins confidéra- ble (l 1 1 ) : or pour combattre Ces effets fur le cerveau, les évacuans Ôc les ftimulans font exclufivement indi- qués (cxxvii-cxxxvii).
cLxxxvii I. Les accidens dépendentdls d’une pièce ofîèufe enfoncée ? Que ce cas exige ou non le* trépan (x c I V & X c v) , il ne faut pas moins combattrel&: pré- venir l’afFedion du cerveau? Eft-il pofiîble en effet, que dans un coup affez violent pour produire un effet tel , ce vifcère n’ait pas été contus , meurtri , qu’il ne foit pas par conféquentdifpofé à l’inflammation , qu’il n exifte pas en même temps un peu de commotion J Ici donc encore , la méthode précédente eft: exclufivè- ment indiquée, fi on ne trépane pas -, elle eft tm accirf- foire elîèntiel , fi on a recours à l’opération.
cLxxxix. Si la commotion du cerveau êfilepiTncipe- des accidens , j’ai prouvé qu’une irritation artificielle produite foit fur les inteftins (cxxxiii), foit' fur lë cuir chevelu (cxxviii), étoit le feul moyen de les faire ceflfer , ou d’en calmer la violence.
c X c. L inflammation ^ifte-t'elle ? Nous avons vu. que fa nature étoit prefque conftamment bilieufe , fur- tout dans les grands hôpitaux (clxii). La méthode éva- cuante , eft donc encore ici prefque conftamment in- diquée (cLx). Quant à l’épanchement purulent, i furvient J a une epoque trop reculée , pour jeter fur le dtagnoftic une incertitude qui influe fur nos moyens curatifs.
ex CI, Cette courte récapitulation de tout ce qui a
F4
88 F L ji ï E s DE LA TETE.
été dit dans ce mémoire , fuffit pour faire concevoir fur quels principes appuyoir la pratique de Default , dans les plaies de tête compliquées des accidens ordi- naires , tels que ralfoupillément, le délire , la perte de connoilfance , &c. &c. Détruire l’irritation du cer- veau 5 feule indication dans la commotion Ôc l’inflam- mation bilieufe , indication elfentielle dans l’épanche- ment & l’enfoncement •, tel fut fon but. L’expérience a prouvé , dans cinq années confécutives , qu’il le manquoit rarement.
c X c 1 1. Sans doute que dans plufieurs rencontres , il aurait pu réunir, aux moyens évacuans & ftimu- lans, la perforation du crâne, & peut être que plu- fieurs malades , foignés par lui, font morts viéfimes de la non-application du trépan j mais fi on conlidére ceux pour qui elle auroit été mortelle à l’Hôtel-Dieu , ôc qui ont été fauvés , on fe convaincra que fa doc- trjne, qui bannit cette opération du traitement des plaies de tête , à quelques cas d’épanchement & d’en- foncement près , repofe fur des bafes plus folides & moins arbitraires , que les opinions , dans lefquelles nous avons été élevés , femblent; nous le perfuader.
t
/
FISTULE lacrymale. 8p
. MÉMOIRE
5 [/ R V opération de la fijiule lacrymale. '
§. ®
I. Si la multiplicité des procédés opératoires étoit la mefure des progrès de l’art fur le traitement d’une maladie , quel autre plus que celui de la fiftule lacry- male feroit voifin de la perfeétion ? Depuis le com- mencement de ce fiècle une foule de chirurgiens en ont fait l’objet de leurs recherches. Anel , Voolouze, Laforêt , Palluci , Méjafi, Peti#, Monro , Foubert, Ponteau, Lecat , Louis, Heifter , Cabanis 5 Ju- rine, femblenr, dans leurs ingénieux procèdes, avoir, pour ainh dire , accablé la nature des moyens de l’art,
6 prodigué les reflources , plus encore qu’elle les obftacles.
I I. Cependant au milieu de tant de routes ouvertes, fouvent l artifte incertain ne lait quelle eft la plus sûre» elTayons de la lui indiquer , en préfentant fur ce point la pratique de Default. Si une opération nouvelle n a pas été créée par lui , l’alfemblage mé- thodique qu û a fait de celles déjà connues , les modi- fications util^ fous lefquelles il les a préfentées, les details pratiques dont il les a agrandies , doivent faire figurer fon nom parmi ceux que je viens de tracer.
III. Mon objet n eft point de reproduire ici cette ouïe de procédés , dont quelques-uns ont été peut-
être plus fouvent décrits dans les livres , qu’employés
5© FISTULE
fur les malades. Ceux-là feuls m’occuperont qui ont rapport à celui de Default •, ainli , ccmme il résulte eflentiellement de ceux de Petit & de Mcjan, je les examinerai d’abord , en appréciant leurs avantages & leurs inconvéniens j je conlîdérerai eniuite les modi- fications variées, fous le*' quelles divers auteurs les ont préfentés. Enfin , palTant à celle de Delault , je dé- crirai & fon procédé opératoire, & le traiten-ent confécutif ; mais il n’ell pas inutile de préfenter au- paravant quelques vues, &: fur la maladie elle-mèlne, & fur les méthodes générales de traitement qu’on lui a oppofées.
$. IL Kéflcxions fur les deux méthodes générales d’opérer la fifule lacrymale.
IV, On fait qu’8u retréciffement ou à l’oblitéra- tion du canal nazal , produits par une caufe quel- conque , eft due, dans prefque tous les cas, la maladie qui nous occupe 5 (oit querellées intaéles, les parois 'du fac préfentent une tumeur lacrymale , d’où les larmes refluent continuellement lur les joues , à tra- vers les points lacrymaux, foit qu’en partie détruites & ulcérées, ces parois préfentent une fiflule qui offre aux larmes un paflage contre nature , fans celle entre- tenu par elles’) enlorteque ces deux états, la tumeur & la fillule , font prelque toujours des degrés diffé- rens d’une mêi'ne afleélion , & que l^raitement qui convient à l’une , repofe lur les mêmes baies que celui indiqué dans l’autre.
V. Or, ce traitement fe divife ici , comme dans toutes les fillules , en deux méthodes générales, ren- fermant chacune un grand nombre de procédés, & nous conduifanc au même but par deux routes elTen-
LACRYMALE. 9I
tiellement differentes : i°. fuppléerau rètréclffement ou à l’oblitération du canal nazal par une route arti- ficielle -, 2°. rétablir le diamètre de ce canal dans fon état naturel. Examinons rapidement les avantages & les inconvéniens de ces deux méthodes; abllraélioli faite de ceux particuliers à leurs procédés.
V I. L’une offre aux larmes un palTage artificiel , où elles n’ont guère plus de tendance à couler , que par l’ouverture contre nature déjà exiftante; c’eft éta- bli r une fiftule interne au lieu d’une fiftule externe. L’autre leur préfentelune iffue par où elles font na- turellement portées à s’échapper, & qui rétablit l’in- tégrité des organes. Les bords de l’ouverture font fans celle difpofés à fe refermer dans la première , parce que la nature tend toujours à détruire tout ce qui eft contraire au lyftême organique qu elle a adopté* Dans la fécondé fi une comprelîion méthodique long-temps continuée a détruit les obftacles à l’écou- lement du fluide , fi les parois du cana] font rede- venues faines , un retvéciflèment nouveau eft moins fouvent à craindre. Moins de facilité fe rencontre quelquefois dans celle-ci, fur-tour lorfque le canal eft prelque entièrement oblitéré, parce qu’alorsune voie nouvelle doit etre pour ainfi dire ouverte au milieu des parties très-réfiftantes , & que plus de trajet eft à parcourir pour arriver dans les folles na- zales. Celle-là eft exempte de cet inconvénient , l’é- paifleur de los unguis étant feule à traverfer. X.es parois del ouverture artificielle , ne pourront jouir de cette aélion organique , nécellàire au mouvement des liquides. Ce fluide muqueux , deftmé dans le conduit nazal , à le lubréfier , à en rendre la membrane plus liffe, à la garantir de l’impreftion des larmes, fe
FISTULE^
trouvera t il ici ? Non fans doute , une cicatrice facile àfe gonfler , à donner nailFance à des excrolffances ,obf- tacles évidcns au palFagedu fluide , tapiflera les parois de cette ouverture , fi la nature la confcrve. Le réta- bliflêrnent du conduit naturel n’offrira jamais ces di- vers inconvéniens •, dans la premièreméthode, la léfion des os , leur perte de fubflance peuvent donner lieu à leur carie , d’où nailfentdes inconvéniens aulîi graves fouvent que ceux auxquels on vouloir rémédier. Nulles craintes fous ce rapport , en employant la fecondemé- thode i l’expérience femble fouvent les condamner toutes deux, en nous montrant la fréquente ineffi- cacité des efforts les plus méthodiques -, mais dans l’une , bien plus fouvent que dans l’autre , les fuccès s’entremêlent aux revers.
vrr. De ce parallèle rapidement établi entre les deux méthodes de traiter la fiflule lacrymale, il réfulte i“. que l’ouverture artificielle préfente toujours une fomme d’jnconvéniens plus forte que celle de fes avantages j 2°. que le rétabliffement du conduit na- turel lui efl: préférable fous le plus grand nombre de rapports i 3°. que ce rétabliffement doit être le but du praticien , dans l’opération de la fiflule ; 4°.que s’il efl des cas où l’ouverture artificielle efl indiquée , ce n’eft guère que dans l’oblitération complète du canal nazal , oblitération que la pratique démontre être très- rare.*
V r II. Ces conféquences paroîtront encoreplus fo- lidement déduites , fi on confidère les défavantagcs particuliers aux divers procédés dé la première mé- thode, tels que ceux des anciens , de Voolhoufe, &c., défavantages qu’il n’eft point de mon objet de retracer. Avouons-le cependant , il en efl un parmi ces procédés.
L A C R r M A L E.
95
celui du célèbre Hunfter , qui mérite une diftinétion à laquelle les autres n ont point droit , & que la pra- tique de Delault a même confacré i mais j’y revien- drai à la fin de ce mémoire dans un article particulier, & je pafife aux procédés de la fécondé mçthode, qui ont fervi de bafe à celui que je vais décrire.
§. III. Des procédés de Petit & de Méjan ^ dont l’ajfemblage forme celui de Default,
IX. J’ai dit (ni), que je n examinerois point ici les procédés de l’une ou l’autre méthode, étrangers à celui que j’.ai à faire connoître , jettons donc un coup- d’œil lur ceux dont il ell l’allémblage 5 nous les com- parerons enfuite.
X. Nous devons au célèbre Petit l’ingénieufe idée du rét^liiïement du conduit naturel j elle donna lieu à fon procédé , bafe commune d’où font partis pref- que tous ceux qimfont venus après lui. Un biftouri ordinaire , un autre étroit & court, à lame canelée fur celle de les faces qui doit répondre antérieurement; une fonde canelée ordinaire, une bougie , tel eft l’en- femble d.’m(IrumensnécelTaires à l’opération , qui fe pratique de la manière fuivante :
1 °. Divifez , avec le biftouri ordinaire , & par une
incifion fémi-lunaire , les tégumens , depuis le tendon direél , jufqu à fix lignes plus bas & plus en dehors^^ fuivant le rebord orbitaire. ’
2 . Pénétrez , par une fécondé incifion, faite avec le biftouri canelé, dans l’intérieur du fac, & main- tenez-y avec la main gauche , l’inftrument dans la direétion du canal.
J . Faites glilfer la fonde le Ihng de la canelure, retirez enfuite le biftouri.
*^4 f i S T U L E
4®. Que la fonde portée en tous fens dans le canal nazal , détruife les obftacles qui s’y rencontrent , & le fraye un palîàge jufque dans les folTes nazales, où quelques gouttes de fang annoncent fa préfence.
y®. Faites glilîer le long de la fonde , une bougie proportionnée au diamètre du canal , aflujettie par un fil qui , attaché à fon extrémité lupérieure, la retient en haut , & maintenue par quelques com- prelles que futmonte un bandage convenable.
6°. Les premiers jours de l’opération palTés , & la fuppuration établie, on change la bougie qui doit être renouvelée tous les deux ou trois jours , & dont on continue l’ufage j jufqu’à ce qu’elle entre & lorte fans oecafionner de douleur , &c qu elle n entraîne plus après elle que de la mucofité i on la fupprime alors entièrement , & apres y avoir fuppléé par des injeétions dtterfives , on favorife la eicatric# de la plaie extérieure.
XI. Pour arriver au même bur , Méjan prit une autre route.^Voici quel eft fon procédé : les inftru- mens qu’il exige font: i®. un ftyletlong de fix pouces, flexible , terminé d’un côté par un bouton en olive, <}e l’autre par une ouverture dans laquelle eft paflé un fil deftine à retirer le feton i 2°. ce leron , alfem- blage cylindrique de quelqu_es brins de charpie unis enlemble j 5®. une érigue moulfe , une pince , une fonde trouée à fon extrémité , ou encore les pa- lettes que Cabanis y a fubftituées , tout étant ainfl difpofé, le malade placé comme dans les autres mé- thodes , alors :
I®. Introduire le ftylet par le point lacrymal lu- périeur, d’abord de dehors en dedans , puis de haut en bas , pour arriver dans le lac lacrymal.
LACRYMALE. 9y
2°. Pénétrer dans Je canal nazal ; traverfer les obftacles pour arriver dans les narines , & li on n’y peur parvenir , fubftituet un ftylet pointu au inoullê qu’on emploie ordinairement.
3°. Retirer le ftylet avec l’un des inftrumens ci- delTus défignés , le dégager du fil, qui refte ainfi pen- dant 24 heures, Portant & par le point lacrymal, ôc par les foflés nazales.
4^^. Fixer à ce fil le feton , enduit d’un onguent di- *■ geflif, & qu’on retire de bas en haut.
Retirer chaque jour le feton, au moyen du fil fixé à fon extrémité inférieure ; lui en fubftituer un autre, comme lui chargé de différens médicamens,
& continuer ce traitement jufqu’ à ce que le feton ne lùilfe plus couler de pus , ou qu’il monte & defcende à volonté.
$. IV. Parallèle de ces deux procédés.
XII. Tel efi: en général le précis des procédés de Petit & de Méjan j recherchons maintenant les avan- tages & les inconvéniens refpeétifs de l’un & l’autrei prouvons qu à tous deux il faut retrancher, que cha- cun ifolé relie impuilfant , & que de leur union feule doit naître leur perfeélion. Pourcel^ dillinguons deux temps dans l’opération j i ^ celui de l’incifion du fac,
& de la défobliruaion du canal j 2°. celui de la di- latation de ce dernier.
XIII. Dans le premier temps de l’opération , la route.artificielle;offerte à la fonde, dans le procédé de 1 etit , eft préférable à la route naturelle que fuit le llylet de Méjan. Dans l’une , en effet , vous avez 1 avantage de mettre à découvert le fac dont la
FISTULE
ç)6
membrane inrerne, prefque toujours malade, doit être convenablement traitée moins de trajet efl; a parcourir pour arriver au canal \ plus de largeur dans 1 ouver- ture facilite le relie de l’opération. Dans l’autre, à i’étroitefle & au défaut de direétion du pallage, à la longueur du trajet , & par fuite à la difficulté de l in- iroduélion de l’inflrument dans le fac , fe joint l’in- convénient delà prélence habituelle du fil, dans un •conduit naturel , dont les parois peuvent s’eTtcorier , s’enfiammer , fe couper même comme on l’a vu , le réunir enfuite & s’oblitérer , ou perdre leur aékion organique &: leur faculté d abforber les larmes.
XIV. Cependant on peut reprocher à ce premier temps du procédé de Petit , l’inutilité d’un biflouri particulier , de . la cantlure creulée fur une de fes lames , l’étendue trop grande de fcn incifion, la ma- nière de la pratiqqer à deux reprifes , la forme fémi- lunaire qu’il lui donne, d’où peut naître le renver- fement des bords, & même l’érriillement des paupières.
XV. La fonde canelee ordinaire eff préférable pour défobftruer le fac du ftylet de Pvléjan i plus réfiftante, e]le franchit fans peine les obffacles , ôc arrive dans le nezi tandis que l’autre très- flexible , cède& fe plie devant le moindre letrécifrement j ôc h alors on a re- cours au ftyletpointu (xi, i",) , de faufles routes peu- vent en être le réfultat. Son cxtraclion des foflès na- zales efl pénible-, l’introduéfion des inflrumens qu’elle exige , douloureufe &c fufceptible de produire une irritation funefle.
XVI. Cependant on peut reprocher à la fonde de Petit d’être trop grolle , (k par conféquent lulceptible, étant portée avec peu de précaution, de fraélurer 1 os unguis.
XVII.
i J C k Y ^ A L È: 57
k VI i. Dans -le fécond, temps le feron de Méjân mé- dite, fur la bougie de Petit, une préférence exclufive. Plus mol & plus Hexible , il fe moule fur la figure du canal , que lautre irrite parfa préfence & fa prelîion* Celle-ci , placée de haut en bas , & lailfée entre les bords de la plaie , les renverfe en dedans , les tcarte, les comprime , & pat-là éloigne plus ou moins leur réunion \ inconvéniens que partage en partie la canule de Fouberr , laillée en place pendant le traitement > & fur laquelle il prérendoit faire cicatrifer la plaie: d’ailleurs , cette canule peut s obftrueri rarement elle refte fixe dans le canal j libre , elle s’échappe dans la narine , le malade 1 avale, ou ellè s’engage dans la glotte, refbe-t-elleen place? poülTée contre la cicatrice du grand angle , quand le malade fe mouche , toulîè crache un peu fort, elle 1 ’irrite, l’enflamme , peu! meme la déchirer. Enfin, le premier principe de la réunion des plaies cfl ici manifeftement heurté, puil- que la préfence d’un corps étranger' y eft un obflacle évident. Tiré au contraire de bas en haut, le feton de IVIéjan eft à 1 abri de cet inconvénient*
XVIII. Malgré ces avantages, Méjail tnétite le double reproche , i de ne pas groflir afifez fon fetoil pour agrandir ainfi peu à peu le canah de le con- hderer plutôt comme moyen»propreà porter les mé- dieamens , que comme moyen de dilatation.
Xix. De ce rapprochement entre les procédés dë
ruer le canal , le premier eft préférable, que pour e dilater , le fécond a plus d’avantage ; 3 ° cependant le mérite de tous deux eft défiguré Ta, quelques inconvemensi 4". que pour avoir un bon
fistule
de 1 autre fon fécond, réunir enfuite ces deux temps, en modifiant ce qu ils ont de défectueux. Cette idée n a pas échappé a quelques chirurgiens qui ont fait des efforts pour la réalifer ; mais plus ou moins in- luffifans , leurs procédés n’ofFrent pas les avantages q U avec des ba fes au fli folides, on avoit droit d’at- tendre.
V. Des procèdes qui ont pour bafe ceux de Petit & de Méjan.
XX. Monro, en adoptant le procédé de Petit , fubfiituoit à fa bougie pn fil introduit au moyen d’une fonde courbée en demi- ovale, droite l’efpace d’un demi- pouce vers fon extrémité, & qu’il faifoit affez facilement pénétrer dans le nez. Le fil qu’elle avoit entraîné, étoit chargé chaque jour des remèdes delîi- catifs & déterfifs, & l’ufage en étoit continué aufïî long- temps qu’il étoit nécelfaire. Mais, i°. on fait maintenant combien font inutiles tous ces médica- mens , autrefois fi vantés dans le traitement des fif- tules -, z°. le fil qui fert de feton , ou fera allez gros pour s’adapter au diamètre du canal, & alors il écar- tera trop les bords 'de l’ouverture externe, qu’il em- pêchera de fe réunir , oy il fera allez petit pour laillèr ces bords en conraCl , excepté dans un point , &: il ne pourra pas dilater le canal , dont il ne comprimera pas les parois.
XXI. Lecat a employé le feton de Méjan , introduit à peu près comme la bougie de Petit. Tiré à cha- que panfement de haut en bas , comme le fil de Monro, il avoit ici , outre les deux inconvéniens précédens (xx), celui de renverfer chaque fois en
tJCRŸMALE. 99
bas , les bords de la plaie , d’entraîner dans le même fens la membrane du canal, & de l’amener vers l’ori- fice inférieur , où elle peut former un bourrelet qui gêne l’écoulement des larmes , en rétréciirant leur palTage.
XXII. En même temps que Lecat, Fouteau aüocioità l’incifion du fac, pratiquée en dedans, l’ufage du fetonj mais le lieu de cette incilion , (ulceptible de caii- fer l’irritation , l’inflammation de la conjonftive 6c de l’œil : acCidens auprès defquels l’avantage d'éviter une légère difformité , n’efl: prefque rien ^ le défaut d’augmentation graduelle des brins de fil du feton , la difficulté de le palfer , rangent fou procédé au même niveau qué celui de Lecat qui le lui dilputoir.
XXIII. De ces diverfes modifications, celle de Jurine préfenteroit fans doute le plus d’avantage, foit parce que l’ouverture extérieure n’ayant ici que l’étendue néceflaire au paflàge du fil , permet la réunion des bords , foit parce que le feton efl; tiré de bas en haut. Mais , comme le remarque Sabatier, n’efl: il pas à craindre que le trois - quarts qui fraie la route au ftylet conduéleur du fil , porté au hafard & fans guide dans le canal nazal , n’aille blefler fes parois , faire de faufles routes , percer même l’os unguis ôc pénétrer dans le nez î
XXIV. De cesdivetfesconfïdérations, il réfulteque les auteurs lailfent en général beaucoup à defirerdans l’aflemblage qu’ils ont voulu faire des procédés de Petit & de Méjan , qu’avantageux fous certains rap- ports , leurs procédés ne fauroient être admis fous plufieurs autres. Examinons fi dans celui de Defauk plus d’avantages Ôc njoins d’inconvéniens fe ren- contrent.
G i
lOÔ
i' 1 s T V L E
§. VJ. Du procédé de Default ^ affemhlage de ceux de Petit & de Méjan.
îjxv. Ilconfifte en général : tantôt à incifer le fac, à dèlobih'uer le canal , & à palTer enfuite le fil fer- vant à retirer un feton qui doit faire pendant le trai- tement ce que Petit opéroit avec Tes bougies \ tantôt à élargir feulement avec les bougies, l’ouverture fiftu- leufe & le canal, fans aucune incifion, à palTer enfuite le fil & le feton.
XXVI. Les préparations du malade n’ont rien ici de particulier j relatives au degré de fes forces , à la caulé dont dépend fon afteétion , caule qu’il faut toujours préliminairement combattre , fi elle eft con- ' nue , à l’état des organes gaftriques dont l’influence eft fl grande fur les opérations, elles varient fuivant ces diverfe'scirconftances , & (ont le plus communément inutiles , fi rien n’eft dérangé dans l’économie ani- male , (i , comme on lé dit , elles ne font que de pré- caution.
XXVII. I^es inftrumens néceflaires à l’opération varient , fuivant qu’il faut pratiquer une incifion au fac, ou dilater feulement l’ouverture exiftante. Ce (ont, I®. un biftouri ordinaire à lame étroite, à pointe forte, de pçur que , portée un peu trop violemment dans le fac, elle ne plie ou ne le rompe-, 2°. des bou- gies de cordes à boyau , d’une grolPeur graduellement augmentée, d’une longueur proportio'nnée à celle du canal , furinontées chacunes par un fil deftiné à les alfujettir, préparées de manière qu’elles offrent (upé- rieurement une tête arrondie , que le chirurgien fait lui-même à la flamme de la chandelle, de inférieure-
lor
LACRYMALE.
ment une pointe moufle, pratiquée avec un canif; 3®. une fonde à panaris ordinaire, ou mieux encore un ftylec d’argent de fix pouces de long , alfez folide pour forcer les obftacles du canal ; 4®. de petites ca- nules en argent ou en plomb. L’un ou l’autre métal efl indiffèrent , lorfqi^on introduit la canule fur la fonde a panaris; fi elle eft en plomb, le chirurgien peut aulfi lui-même la faire à l’inftant de l’opération , avec une lame difpofée à cet effet , qu’il roule autour d un mandrin, après avoir replié l’un de fes bords, pour faire une faillie qui 1 arrête en haut, & avoir pris au de- hors la mefure de la longueur du canal ; mais fi, comme je le dirai ( x xx) , on introduit la canule fur un ftylet, mieux vaut alors qu elle foit en argent, parce qu elle a plus de folidité , àc dans ce cas , fon diamètre fera exadtement proportionné à la grolfeur du ffylet d’ar- gent. Quelle que foit fa compofition, elle fera un peu plus large Supérieurement , qu’inféiieurement , & aura en haut un petit trou ou anneau , pour y Hxev un fil deftiné> l’aflujettir; y®, un fil non ciré, deftiné à pafler le feton ; 6®. le feton , aflèmblage cylindrique de plufieurs brins de charpie , dont le nombre chaque jour augmenté le groflit à volonté.
XXVIII. Tout étant convenablement difpofé , 1© malade efl aflî fur une chaife haute, la tête appuyée/ comme dans tous les autres procédés , fur la poitrine d un aide , dont les mains fe croifent fur le front. ^ XXIX. Alors il eft deux manières d’opérer, rela- tives à l’état des parois du fac lacrymal: 1°. fi ces parois font inta^es, comme dans la tumeur lacrymale, h, étant ouvertes, le trou fiftuleux eft très-étroit Sc hors de la direèHon du canal , fi un ftylet porté à tra- vers le trou , pour fonder les parties , fent une grande
G3
lOZ
FISTULE
J
réfiftance, & ne peut parvenir aux foiTès nazales, linciiîon du fac effc alors nécelTairei z°, mais le trou fiftuleux eft-il ruffifamment grand ? le trouve-t-il dans la direction du canal ? le létrccillemenr peu confidé- table, permet -il au flylet, qui fonde le palTage, de le traverfer j il fuffit de dilater d’abord pendant quel- ques temps avec des bougies^ puis enfuire avec le feton. Examinons la manière de Ce conduire dans l’un & l à U n e cas, ,
XXX. Si l’incifion du fac ell indiquée!
I®. L’aide qui foutient la tête, releva en haut la pau- pière fupéiieure, tandis que le chirurgien s’aflure delà fituation du faç, en cherchant le rebord de l’apophyfe montante , marque avec l’ongle l’endroit de l’incifion, entre le rebord ik. le tendon de l’orbiculaire, tend les tégumens avec l’indicateur placé fur le nez & le pouce fur l’os maxillaire, & fait faillir le tendon au- delfous duquel doit être porté le biftouri.
1°. Il faifit le biftouri comme une plume à écrire, de la main droite , li c’eft du côté gauche qu’eft la fiftule,& réciproquement, tourne le dos contre le nez, & l’enfonce en un leul temps dans le fac, dans la partie fupérieuredu canal , âc même julque dans les folfes nazales , fi la lame eft alllz étroite, en in- téreftant ainfi du même coup la peau, les fibres de l’orbiculaire & les parois du fac. S’il exifte un gonfle- ment confidérable , l’incifion à deux temps de Petit ( X, 1°, & 3 mérite la préférence.
3®, De-là réfulte une incifion oblique de haut en bas , & de dedans en dehors , de deux ou trois lignes d’étendue, Il eft difficile, en connoiflant la direction & la fituation du fac , de ne pas y arriver fur-le- champ i fans la piécauûon préUminaite de Pquteau,
'lacrymale. 105,
quilelaifloit feremplirdematièresjpouren rendre les parois plus faillantes. Le défaut de réfiflance, ofFerte au biflouri , indique qu'il a pénétré. Si la tumeur s'é- tend au-delTus du tendon de l'orbiculaire, il faut y commencer l’incifion , parce que dans la fuite du trai- tement , la bride qui en réfulte, empêchant le pus de couler en bas, peut donner lieu à une tumeur nouvelle.
4°. Sur la face antérieure de la lame du biftouri fer- mement alTujetti dans la direétion du canal, & un peu incliné en dehors, le chirurgien fait glilTer fon ftylet d argent , retire le biftouri devenu inutile , & en même temps fait 1 ouverture des clapiers, fi, comme il arrive quelquefois, il s'en rencontre le long du re- bord orbitaire j ce défaut de précaution pourroitêtre nuihble au luccès de l’opération.
5 . Le ftylet eft enfoncé dans le canal nazal avec rrécaution, & par de légers mouvemens de rotation,, ft. très-confidérable, le récréciftement s'oppofe à fon, palTage. Quelquefois une autre caufe fempêche d’a- vancer : l’arcade furcilière trop faillante , forme en, haut un obftacle qui oblige de iui donner une direc- non oblique , de manière que , portée trop en arrière. Ion extrémité va heurter la paroi oppofée du canal, fe trouve arrêtée par elle , & peut même , fi on force , faire une faufle route. Dans ce cas, courbez légère- ment le ftylet vis-à-vis l’arcade, de manière à l'accom- moder à fa faillie. Témoin un jour d’une opération, ^ on ne pouvoir réulfir à arriver dans les folTes nazales, Default confeilla ce moyen , que la difpofition des lourcils mdiquoit , Â: à l’inftant le ftylet pénétra. S'a Felence, dans les folfes nazales, eftannoncée par un chatouillement qu’y éprouve le malade , par quelques, gouttes de fang qui s'échappent, fur-tout fi l’ofiftacfo
G 4 '
I©4 T I s T V L E
a été difficile à vaincre. Faites alors tourner en divers Cens , le ftyler pour dérobftruer le canal.
6°, Lorlque le trajet efl: fuffi(amment élargi , pre- nez une canule dont le diamètre foit bien proportionné à la grofleur duftylet (xxvii, 5°.) ; faites-la glUîêr fur lui j'exaétement comme dans l’opération de la fiftule à l’anus i retirez -le lorlqu’elle eft parvenue dans le canal & jufqu’aux folles nazales 5 il eft rare que fon introduétion fouffre des difficultés, fi fon bord infé- rieur bien aminci , s’adapte exaétemenr fur le ftylet.
7®. La canule ainfi introduite, fert à palier le fil qui doit retirer le feton : on y fait glifier l'extrémité de ce fil plufieurs fois repliée fur elle-même , on la poulie en bas avec le ftylet, de manière à ce qu’il en parvienne fur le plancher des fofies nazales, un bout allez long,
8°. Lorfque le malade l’y fent arrivé , onlefaitmou' cher avec force, apiès avoir eu la précaution de lui fer- mer la bouche ôc la narine oppofée, afin que toute la colonne d’air de l’expiration palfant dans celle oùeftlç fil, l’entraîne vers l’ouverture antérieure; d’où l’on voit la nécellîté de ne pas le cirer , comme pour nos opérations ordinaires; il auroit alors trop de rigidité. Les premières tentatives font quelquefois infruc- tueufes ; ne vous rebutez pas alors , en lailTant un peu repofer le malade , Sc recommençant enfuite à le faire moucher, il eft rare que le fil ne vienne pas, fans, l’introdudlion toujours fatigante ôc fouvent doulou- reufedes inftrumens propres à le retirer. Si on ne pou- voir y réuffir de cette manière , une érigne moulfe ou un fiylet recourbé, ferviroient à aller le chercher. Quel- quefois la difficulté d’extraire le fil vient de ce que la çanulf , imméffiatçmçttt appuyée fqr le plancher j, k
LACRYMALE, lOJ
retient, ou de ce que, dirigée en arrière, elle 1 éloigné de l’ouverture antérieure des narines. On évite le pre- mier obflacle loiten foulevantun peu la canule, quand le malade Cè mouche , Toit en lui donnant inférieure- ment une coupe oblique en bec de flûte , qui permette 9U fil de s’en échapper i on remédie au fécond , en lui faifant prendre une courbure, dont la concavité dirigée en devant, portera dans ce fens Ion extrémité infé-- rieure. Cette correélion eft due à Giraud.
i)®. Au fil fortant ainfl par les fofles nazales efl: atta- ché le feton , d une groireur analogue au rétréciflement adueldu canal, préliminairement graifl'é decérat, afin de pouvoir plus facilement glilfer, & terminé inférieu- rement par un autre bout de fil auquel tient, d’autre part 3 un petit peloton de charpie; La portion du fil ior- tant au délions du grand angle, tirée enfuite de bas en. haut, 1 entraîne dans le fac lacrymal, fans cependant le fake remonter julque entre les bords de l’ouverture, ou le fil relie feul ; précaution elîentielle, comme je le dirai (l). Si l’opération a été très-douloureufe, qu’il y ait trop d irritation dans le canal, on peut remettre au lendemain 1 introduélion du feton j mais en général ii vaut mieux opérer en un temps.
io°. Le peloton de charpie & le bout de fil qui I unit au feton , font ei\fuite cachés dans la narine , dou on le retire à chaque panfement & avec lui le feton. Le relie du fil de Bretagne, roulé autour d’une carte, ell enveloppé d’un papier blanc, qu’on cache dans les cheveux.
J. fillule eft appliqué un petit emplâtre de
lac n on gommé , qu on foutient avec une comprelfe, allujettie par le monoculus.
^ 'l «l eft le procédé auquel on doit avoir recours
ic6 FISTULE
dans le cas où l’inciùon du fac eft préliminairement indiquée ■, il a été lujer à plufieurs variations , & ceux qui ont (uivi Delault ne s’en étonneront pas j ils favent que Ion génie modifioit prerque chaque fois les details & même les procédés opératoires.
XXXII. Il combina long-temps Tufagedu feton & des bougies : celles-ci placées dans le canal, après l’m- cifion du fac , y reftoient pendant quelques jours , étoiem graduellement augmentées & dilatoient peu à peu le.pallage, où la canule introduite enfuite, fer- voit à palfer le lil pour retirer le feton. Mais«c’efl multiplier inutilement les moyens, ôc mieux vaut, lorrqu’on eft obligé d’introduire un ftylet pour déiob- •ftruer le canal , faire tout de fuite glifler la canule fur lui , placer le feton, ôc réferver les bougies pour le cas que je vais examiner,
XXXIII. Au lieu de ftylet, une fonde à panaris étoir au trefois em ployée à défobftr uer le fac j I u r la crenek; re tournée en avant , glilfoit enfuite la canule i mais il tft. évident que celle-ci éprouvera moins de réfiftance , in- troduite, comme il a été indiqué (xxx, é°. ), parce quefon extrémité inférieure préfentera moins de lur- face aux obftacles qui l’arrêtent. Paflons fur d’autres changemens plus minutieux.
XXXIV. J’ai dit (xxix), que ft l’ouverture fiftu- leufe eft fuSifante, le rétréciffement peu conlidérable, l’incifion du fac devenoit inutile', alors il faut préli- minairement élargir le canal par l’ufage des bougies» & leur fubftituer enfuite le feton. Cette méthode, quoique plus lente , eft en général préférable quand elle eft poflible, parce qu’on irrite moins la mem- brane déjà malade du canal , par la comprelTion gra- duelle des bougies , que par l’introduétion momeuta- nément forcée de la fonde 6c du ftylet.
LACRYAÎjiLE. IO7
XXXV. Dans ce cas , prenez une bougie propor- tionnée, & à louverture & au rétrécilfement du canal j par exemple, une chanterelle de violon , fi Tune eft très-petite & l’autre très-grande : préparez-là comme il a été indiqué (xxvii) : faites-là enOuite pé- nétrer , grailTée de cérat , en lui imprimant de légers mouvemens de’rotation fur elle- même : fi vous réuf- filfezà la faire parvenir dans les ^pfies nazales, qu’elle foit alfujettie fupérieu rement par le fil qui y eft atta- ché, a un emplâtre agglutinatifj fans cette précaution, elle pourroit s’échapper, &c il feroit très-difficile de la retiier enfuite, Le lendemain , l’humidité en aura doublé le volume, le canal & l’ouverture fiftuleufe fe trouveront un peu dilatés: palfez alors une bougie un peu plus grolfe ; le fur- lendemain , une plus grofte encore, de ainfi de fuite , julqu a ce que la dilatation foit luffilante pour intiodutre la canule qui don fervir à conduire le fil (x XX, 6°,}, On reconnaît que le canal eft aftèz dilate, i . a la facilité qu ont les bougies d’un volume ordinaire, de monter & defeendre dans le ca- nal ; 2 , a la lortie libre de 1 air par l’ouverture fiftu- leufe , quand le malade fe mouche.
XXX VI. Default employoit quelquefois dans ce cas un autre moyen de pafter le fil j il l’entortilloir à une bougie, le replioit plufieurs fois fur lui-même, à fou extrémité, ly adujettiffioit avec un peu de cire , de manière à ce qu’il fît corps avec elle , & la faifoit ainfi pénétrer : le lendemain la chaleur ayant fondu la cire, le fil devenoit libre dans les folfes nazales , & on le renroit, foit avec un infiniment, foit plutôt faifant moucher le malade. Au fil étoit attaché le feton dont la gtolfeur eft toujours déterminée ici par céjle de la dernière bougie qu’on a employée, de alors le procédé
FIS T U L E
loS
devenoit le même que celui indiqué (xxx, 9®.-i i°.) auquel je renvoie pour le refte. Si l’ouverture fiftuleule étoit alfez conlidérable , que la dilatation fur fuftilante dans le canal ,’on pourroit le difpenler de rulat,e pré- liminaire des bougies , & palTer tout de fuite le fil avec la canule ôf le ftylet.
§. VIL Dti traitement confécutif,
XXXVII. De quelque manière qu’ait été faite 1 intro* duétion du feron , foit qu’elle ait fuivi immédiate- ment l’incifion du fac (xxx), foit que cette inpifion n’ayant point eu lieu , des bougies aient été ptélimi- nairemenr employées (xxxiv) , voici le traitement confécutif auquel on doit avoir recours après cette in- troduélion.
XXXVIII. Le lendemain, le feton eft retire par les folTes nazales, chargé d’un enduir purulent de plus ou moins bonne qualité , quelquefois noirâtre dans une portion de fon étendue, fouvent dans le milieu •, circonftance qui indique la dénudation du canal ofTeux & la carie de l’endroit correfpondanti la portion du fil qui a traverfé le fac eft coupée i a 1 extrémité fe place un autre leton qu’on retire en haut comme la première fois.
XX XIX. Chaque jour il eft ainfi avec la
précaution d’y ajouter toutes les fois un fil de charpie, afin d’en augmenter graduellement le volume , &: de dilater ainfi le canal d’une manière infenfible.
X L. Quelquefois une inflammation locale eft le réfultat de l’opération , fur-tout quand on a fait effort pour vaincre les obftacles avec le ftylet', alors on ap- plique, fur l’ouverture, un cataplafme émollient.
L A C R Y M A L E. IO9
dont on continue Tufage jufqu a la difparution des accidens.
X Li. Lorfque le fil eft ufé , un autre le remplace. On le fait palfer en le fixant fupérieurement à ce qui refte de l’ancien qui eft retiré par les foftès nazales. Peut-être n’eftûl pas indilFérent d’indiquer la forme du nœud qui unit les deux filsj parce que devant pafler à travers des parties déjà irritables, il eft effentiel qu’il préfente le moins de volume & d’inégalités poftible. ' Une anfe, d abord formée avec l’extrémité du nou- veau fil , eft tenue avec les deux premiers doigts de la mam gauche par le chirurgien qui y pafte de derrière en devant, l’extrémité fupérieure de l’ancien fil, avec laquelle il fait une fécondé anfe, dont la branche an- térieure , plus petite, eft portée à droite, puis der- rière, puis à gauche, enfin au devant de la poftérieure pi us longues on la pa/Te enfuite dans l’an fe fupérieure de manière à former une efpèce de lacs d’amour qu’on Icrre a volonté. Le nouveau fil eft ainfi tiré en bas; a Ion extrémité s’attache, comme à l’ordinaire, le leton , qu’on groflit chaque jour.
xui. Lorlque par fes accroiiremens fucceflîfs il eft parvenu à un volume égal ouluÊme fupérieur au dia- nrctre ordinaire du canal , qu’il glilTe facilement, que la pluie extérieure ptefque fermée, ne préfente qu’une ouverture ftiffilante au palfage du fil, lorfqu’au lieu d etre recouvert par une matière purulente & quel- quefois noirarre ( xxxviii ) , le feton ne fort plus qu’en- uit du mucus qui le fépare natutellement dans le ca- nal, alors ou peut fupprimer l’ufage de ce moyen avec la précaution cependant de lailfer encore , pe„I
in'rod^f "«elfaire on puilTe le^ré-
1 lO
FISTULE
xLiii. Un petit tampon de charpie efl; fixé à lextré* mité inférieure du fil, caché enfuite dans la narine, dont on le retire facilement (xl, io®. ), la petite plaie eft recouverte d’un emplâtre de diachilon gommé. Les larmes qui , jufque-là, couloient encore fur les joues , la prélence du feton leur formant un obftacle, commencent alors à reprendre leur route naturelle , ÔC au bout d’un temps plus ou moins long, l’épiphora eft entièrement guéri : alors on ôte le fil j les bords de l’ouverture fe ferment fpontanément , ou bien leur ci- catrice eft favori iée par une légère cautérifation avec la pierre infernale , &: le malade eft guéri.
xLiv. Telle eft la marche la plus favorable de la maladie, & le traitement confécutif qu’il faut y op- pofer après l’opération. Mais combien de fois les chofes ne fe paftent pas ainfî ? combien de fois , mal- gré les efforts les plus méthodiques & les plus conf- lamment continués , lafiftule fubfifte-t-elle toujours; ou fi elle fe referme momentanément, eft-elle bientôt reproduite? Les obftacles, qu’ici rencontre le prati- cien, ont été expofés par divers auteurs, & fur-tout en France, avec une précifion qui me dilpenfe d’en- trer dans des détails ultérieurs.
xLv. Au refte, rien n’eft confiant dans la durée ' du traitement i deux mois ont quelquefois fuffi, mais le plus fouvent , fix mois , un an même , de l’ufage du feton deviennent nécelfaires , & Default, dans une malade qu’il a guérie en 1787, n’a entièrement ôté le fil qu’au quinzième mois.
L A C R Y M A L E.
I li
§• VIII. Du procédé de Default ^ comparé aux
autres.
xLvi. Puifqne^ comme nous 1 avons vu, (xin (S^xv) Ja première partie de l’opération de la fiftule, celle qui a rapport à la défobftrudrion du canal, a, dans le procédé de Petit, des avantages plus réels , que dans celui deMéjan, & que celui-ci offre, au contraire, plus de facilité dans la fécondé partie, c’eft-à-dire [ dans la dilatation du canal (xvii) , il réfulte de-là, que le procédé de Default , alfemblage des deux précédons , en ce qu ils ont de bien, mérite en général la préfé- rence fur chacun d’eux ifolé.
XLvii. Mais il me refte à démontrer, i®. les per- feftions qu il ajoure à chacune des parties du procédé qu’il emprunte, 2°. les avantages qu’il a fur ceux qui , comme lui, ont pour bafe, les découvertes de Petit & de Méjan.
XLViii. J’ai indiqué ( XIV & xvi), les défauts qui dehgurentles premiers temps du procédé de Petit, fi avantageux fous les autres rapports. Or, il eftévidLt qu’ici ces defauts difparoiffent. 1°. Si on fait l’incifioti dulac, elleeft peu étendue, n’a point la forme demi- circulaire qui, dans les panfemens,expofe aux renver- emens,^ al irritation des bords, par l’efpèce de lam- beau qu elle forme, & après la guérifon à une cicatrice diftorme; 2°. pratiquée en un feul temps, elle n’alonee pas 1 operation , 3“. un biftouri ordinaire fuffir, fans m creer une foUne particulière; 4°. moins volumi-
débouche le
canal, ou la (onde a panaris deftinée au même ufaee n expofent point à rompre les parois oITeufes du canal •
ï 11
FIS T U L E
5°. fouvem l’incifion eft évitée, de même que l’ufage de tout inftrument qui , forçant fubitement la réfif- tance qu offre le rétrécilfement du canal , occafionne toujours une irritation confidérable dans la membrane dtf’à malade ( x x x iv) ; l’excifion recommandée par Petit , des callofités qui environnent la fiftule , elt prefque toujours inutile i le paflage des larmes les produit ôc les entretient : détournez ce fluide en le ramenant dans Ton conduit naturel, & vous les verrez dilparoître. Telles à la fiftule à l’anus les endurciffe- mens fe guérilfent, quand le fuintementdes bumidités ftercorales ceffe.
XL IX. Sous ces premiers rapports, les moyens relatifs à la défobftrudtion du canal & qui ont été dé- crits (xxx &c xîcxv), ont donc des avantages réels fur ceux qui leur correfpondent dans le procédé de Périr (x).
L. Méjan eünployoit le feron , moins comme ^tr.oyen de dilatation , que comme propre à porter dans le canal les médicainens nécelfaiies , félon lui , pour guérir l’affeélion de la membrane ( xviii ) i en effer , il le chargeoit de bafilicum, de baume verd, &c. Or» on fait maintenant que fon aéticn ne peut être mifeà profit , que dan», la vue de dilater , & que le moindre inconvénient do tout cet appareil de topiques eft leur confiante inutilité j enforte qu’il n’eft pas d’autre manière d’employer le feton , que d’en groflîr infenfi- blementle volume, commele failoitDefault (xxxix), qui fous ce fécond rapport , avoir perfeétionué la partie de fon procédé empruntée de**Méjan.
Li. Enfin , fi on compare ce procédé à ceux qui , comme lui, ont voulu réunir les deux autres , on verra qu’il a fur eux des avantages marqués. Le
double
LACRYMALE. 11}
double inconvénient appliquable au procédé (xx), ne fauroit ici avoir lieu. Les bords de la divifioia ne font point écartés pendant le traitement j en effet, le fil feul & non le feton , pafie entre ces bords qui le rap- prochent peu à peu l’un de l’autre , & fe recollent enfeinble , pendant que la dilatation du canal s’o- père; lorlqu’elle eft complète, un point refie feule- ment à cicatrifer à l’endroit du fil ; enforte qu’on n’a pas à guérir encore la plaie, lorfque le canal naturel eft rétabli , ce qui feroit alors d’autant moins facile , que les lèvres , fatiguées par les panfemens , par la préfence d’un corps étranger, fi long -temps con- tinuée , deviennent calleux , & perdent prefque la propriété de contraéfer des adhérences. Tiré en haut à chaque panfement , le feton n’entraîne point en bas la membrane du canal ; le bourrelet , obftacle au palfage des larmes (xxi ), n’eft point à craindre : nulle irritation ne peut réfulter pour l’œil, de l’inci- fion & du pus qui s’en échappe. Le fil trouve rarement des difficultés à pénétrer dans les foftès nazales (xxii ); nulle crainte de faire une fauftè route ( xxiii ) , lorfque le ftylet eft méthodiquement introduit & dirigé avec les précautions que nous avons indiquées.
Li I. D’un autre côté, ce procédé eft fimple , tou- jours facile pour le chirurgien, jamais fatigant pour le malade. Ildifpenfede cette foule d’inftrumens qui apauvrilTent de leur inutile abondance nos autres méthodes de traitement. Cet expofé fufiit pour ré- pondre aux objeélions nombreufes accumulées dans le temps contre lui. Je veux bien, difoit un jour Chopart à quelques membres de l’académie qui les lui propofoient, que les autres procédés foient plus ingénieux , mais celui - ci guérit mieux». Eu Seconde Partie, pj
Fis T U L F
1*4
elFet , il efi: une foule dé cas où un fuccès complet l'a couronné, foit entre les mains de Défait It , foit dans celles d’autres chirurgiens. Si ce luccès n’eft pas tou- jours conftanc, c’eft qu’il femble que la nature defti- nant la plupart des fiftules à exifter toujours, repoudè tout moyen contraire à Tes vues , & fe joue de nos efforts les mieux combinés.
Lin. Les obfervations fui vantes, recueillies,-runepar Gavard , l’autre par Giraud , confirmeront la dodfiine établie dans ce mémoire. Dans la première, les bou- gies feules & le feton ont été employés ■, dans la leconde, l’incifion du fac & fa défobftruétion ont précédé, fans l’ufage intermédiaire des bougies , l’emploi du feton : procédé qui avoir été exclufivement adopté par Défaille , dans le cas de tumeur lacrymale ou d’ou-